Диагностика и лечение  остеохондроза шейного отдела позвоночника

Прогнозировать эти аспекты сложно, поскольку нет прямой зависимости между первичной оценкой состояния больного при его первом обращении и дальнейшим развитием заболевания. Исследования дают только общее представление о характере этого недуга. Шейный остеохондроз может проявиться внезапно, постепенно или неспешно развиваться, часто начинаясь в среднем возрасте. Это заболевание имеет тенденцию к хроническому ремиттирующему течению и способность к естественному уменьшению или излечению в более старшем возрасте.

Три стадии развития остеохондроза в шейном сегменте позвоночника обычно выделяются:

I — протрузия фиброзного кольца межпозвонкового диска, оказывающая давление на спинномозговые нервы, что приводит к появлению болевых ощущений;
II — смещение межпозвонкового диска, которое может быть связано с разрывом или сохранением целостности фиброзного кольца и вызывает усиление болевого синдрома в спине и признаки компрессии нервного корешка;
III — прогрессирование дегенеративных изменений в пораженном диске, резорбция или фиброз его частей, образование рубцовой ткани и спайки, что приводит к длительному хроническому течению болезни.

Грыжа межпозвонкового диска

Если консервативное лечение не приносит улучшений в течение более чем двух месяцев, это может указывать на то, что у больного возможно образование грыжи межпозвонкового диска или наличие значительных рубцевых изменений в области дискового протрузии. С возрастом происходит сокращение частоты и силы приступов шейного остеохондроза из-за фиброза, то есть утраты межпозвонковыми дисками способности к набуханию.

Было выявлено, что даже незначительные по размерам грыжи могут способствовать постепенному развитию корешковой симптоматики на фоне дуговидной деформации и гипертрофии желтых связок. В этом контексте разрушения в самом диске не всегда являются ключевым фактором для прогрессирования болезни, так как аналогичные симптомы могут наблюдаться и при опухолевых процессах.

Также становится ясно, что развитие остеохондроза шейного отдела позвоночника зависит от степени разрушения межпозвонковых дисков и других элементов анатомической структуры позвоночника; размера и расположения грыж; избыточного напряжения задней продольной связки, оболочек спинного мозга и спинномозговых корешков; уровня отека, нарушений кровотока; инфекционных или других патологических изменений в костях и связочном аппарате позвоночника.

Механизмы, способствующие усилению остеохондроза через влияние на позвонки и связанные с ними корешковые структуры, использовались для объяснения феномена ремиссии. Это может быть вызвано уменьшением размера грыжи. Давление на нервный корешок может также снижаться за счет изменения его взаиморасположения с грыжей межпозвонкового диска, а также из-за увеличения длины части корешка внутри твердой мозговой оболочки (dura mater), что приводит к ослаблению эффекта грыжи на него. Кроме того, уменьшение болевых ощущений связано с изменением активности нервного корешка в условиях суженного отверстия позвонков. Улучшение состояния больных также способствует уменьшению отеков нервных структур, связок, перидуральной жировой ткани и мышц. Согласно литературным источникам, ремиссия может произойти и благодаря “отмиранию” компрессированного корешка.

И хотя данные механизмы ремиссии хорошо изучены и подтверждены особенно в контексте “дискорадикулярного” взаимодействия, можно говорить о предложенных предположениях как об ограниченных из-за отсутствия общего изучения состояния позвоночника и всего организма.

Установление точного диагноза на основании неврологических данных

В научных кругах активно обсуждают вопрос о том, как определить степень и природу повреждения корней спинных нервов. Существуют различные мнения относительно возможности установления точного диагноза на основании неврологических данных. Важно подчеркнуть, что симптомы грыжи межпозвоночного диска не всегда соответствуют жалобам пациента, и это приводит к 30-50% ошибок в определении характера и уровня поражения спинных корешков. Однако последующие научные работы помогли повысить количество правильных диагнозов.

Изучение распределения болевых ощущений играет ключевую роль в выявлении повреждений или компрессии конкретного нервного корешка. Признаком того, что спинномозговой нерв задействован в патологический процесс, может служить возникновение боли в зоне иннервации этого корешка ещё до появления чувствительных нарушений.

Применение метода отображения или рисования больным локализации болевых ощущений позволяет провести точную топическую диагностику компрессии корешков в 89,8% случаев.

Рефлексорные синдромы боли, которые возникают под влиянием на рецепторы нерва sinuvertebral, фиброзной части межпозвонкового диска, задней продольной связки и других элементов позвоночника, проявляются распределением болевых ощущений в соответствующие миотомы и склеротомы - так называемые миосклеротомные зоны.

Вместе с картой иннервационных зон кожи, соединенной с соответствующим спинальным корешком, были разработаны диаграммы связанных с этим корешком тканей (склеротомные зоны) и иннервация мышц шейного отдела позвоночника. Это помогает точнее определять уровень поражения позвоночного двигательного сегмента (ПДС), вызывающего рефлекторную боль.

При определении уровня поражения спинальных нервных корешков можно ориентироваться на изменение двигательной функции конечностей, уменьшение рефлексов и мышечной силы до 80% точности. Сравнив данные результаты с известной иннервацией пораженных зон конкретным корешком можно поставить топический диагноз. Боль является основным клиническим проявлением остеохондроза шейного отдела позвоночника и главным образом обусловлена компрессии нервных корешков из-за разрастаний латеральных частей позвонков.
Интенсивность и характер болевого синдрома меняются в зависимости от степени дегенеративных изменений межпозвонкового диска и выражаются в форме боли на различных уровнях.

Установление точного диагноза с помощью инструментальной диагностики

В числе инструментальных методов особо стоит отметить радиационные техники: рентген, компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ). Анализ МРТ выявил, что главной причиной заболеваний спинного мозга на шейном уровне является влияние остеофитов и гипертрофических соединительнотканных структур спинального канала (между 70 и 85% случаев).

Согласно литературным данным, эффекты на спинной мозг от грыжи диска или остеофитов можно более точно определить с помощью функциональной МРТ шейного позвоночника в положении экстензии.

Учитывая сложности проведения таких обследований из-за ограничений большинства существующих моделей МР-томографов, целесообразно сравнивать результаты МРТ со сведениями функциональной рентгенографии шейного позвонка. В наши дни МРТ шейного отдела позвоночника признан «золотым стандартом» для определения грыж и выпадений межпозвонковых дисков. Данные, получаемые через МРТ, предоставляют информацию для оценки воздействия на спинной мозг и обнаружения признаков его отека, миелиномаляции или атрофии.

У людей, страдающих от остеохондроза шейного отдела позвоночника, часто обнаруживают нарушения спинального и церебрального характера. Поэтому при необходимости проводят анализ биоэлектрической активности мозга (ЭЭГ) и изучение сосудистых поражений (ультразвуковая допплерография сосудов мозга).

В изучении причин возникновения неврологических синдромов, связанных со спондилезом, большую роль играют нейрофизиологические методы: стимуляционная и игольчатая электромиография, а также исследование вызванных потенциалов в ответ на соматосенсорное раздражение.

Чем обусловлены дегенеративные процессы в шейном отделе

Дегенеративные процессы в шейном отделе позвоночника обусловлены множеством факторов и часто имеют генетическую предрасположенность к развитию данной болезни в раннем возрасте. Следственно терапия должна быть направлена на устранение первопричин заболевания и учитывать патогенетические механизмы клинических проявлений.

Для определения мероприятий по лечению и реабилитации при болях, вызванных заболеваниями позвоночника, необходимо применять установленные методики, разработанные Я.Ю. Попелянским в 1997 году:

• сокращение или полное устранение ненормальных и чрезмерных нагрузок на спинной столб;
• использование лечебной гимнастики для восстановления адекватного функционирования спинных мышц с целью создания корректной стойки и мышечного «корсета», обеспечивающего защитную фиксацию поврежденного позвоночно-двигательного сегмента;
• интегративный подход к терапии, который предполагает выбор персонализированных методов лечения на каждом этапе болезни с учетом отзывчивости пациента на предыдущее лечение и его индивидуальных характеристик;
• оказание терапевтического воздействия как на пораженные позвоночные участки, так и на зоны вне позвоночника;
• применение успокаивающих фармацевтических средств для уменьшения нейрогенной возбудимости центральных или периферических нервных систем с целью последующего облегчения психосоматической составляющей болевого процесса;
• минимальное использование агрессивных методов при проведении лечебных процедур.

Таким образом, комплексная терапия для больных с данной проблематикой должна охватывать как медикаментозные, так и нефармакологические подходы к лечению. Консервативное лечение шейного остеохондроза может включать: ортопедическое воздействие на основную зону поражения; блокады новокаином активных точек; медикаментозное лечение.

Применение лазеротерапии для лечения шейного остеохондроза

В современной медицинской практике для лечения симптомов и проявлений шейного остеохондроза часто применяют метод лазеротерапии, направленный на биологически активные точки. Этот метод помогает снизить перифокальное воспаление и отек, облегчить боль и убрать патологическое напряжение в мышцах. Тем не менее, поиск новых и более эффективных типов лазеров для лечения дегенеративных заболеваний спины еще не завершён.

Анализ тенденций в терапии различных клинических случаев шейного остеохондроза указывает, что преобладают консервативные методы и хирургия. Операции на шейном отделе проводятся только у 8–10 % пациентов, страдающих от миелопатии.

В соответствии с современными направлениями, основные способы нейрохирургического вмешательства при лечении болевых проявлений, вызванных шейным остеохондрозом, можно систематизировать на основе литературы следующим образом:

Для рефлекторных болевых синдромов предпочтительным является метод дископункции (включает хемонуклеолиз, дерецепцию, лазерную и холодноплазменную нуклеопластику, а также гидродеструкцию);

При компрессии спинномозговых нервных корешков из-за грыж межпозвонковых дисков или остеофитов применяются антериорные декомпрессивно-стабилизирующие операции и задние фораминотомии или дискэктомии с применением микрохирургических методик.

Несмотря на определенные достижения в области позвоночной хирургии, поиск эффективных подходов к терапии вертеброгенной шейной миелопатии продолжается. Это касается разработки адекватных методик для декомпрессии спинного мозга и определения случаев для применения конкретного хирургического вмешательства или их комбинации.

Среди различных подходов к лечению этой патологии выделяются три ключевые стратегии отражающие развитие решения данной проблемы:

1) Использование заднего доступа к позвоночному столбу — выполнение ламинэктомии в сочетании с фораминотомие​й и устранением рубцов оболочки.

2) Для стабилизации пораженного сегмента шейного отдела позвоночника предпринимается межтеловой спондилодез, выполняемый через переднебоковой либо боковой подход;

3) Используется комбинация задних разгрузочных операций с передним спондилодезом для того, чтобы объединить преимущества обеих хирургических вмешательств.
Исследование научной и медицинской литературы о методиках лечения шейной миелопатии показывает невозможность полного возврата функций спинного мозга только за счет операций декомпрессии и стабилизации. Многие исследователи утверждают о значимости фармакологических препаратов для достижения основного терапевтического эффекта после операции.

Для полноценного восстановления функциональности сегментарных аппаратов и мотонейронов спинномозговых структур активно используются методы лечения: теплопроцедуры, лазерная стимуляция биологически активных точек, магнитотерапия, КВЧ-терапия и периферийная электрическая стимуляция мышц и нервных волокон.

В рамках научных разработок было доказано эффективное использование прямой электрической стимуляции спинного мозга для восстановления его функциональной активности. Такая процедура усиливает обменные процессы в нервных тканях, ускоряет выделение нейромедиаторов в синаптические щели что значительно помогает улучшению проводниковых свойств нейронных путей.

До сих пор не сложилось консенсуса относительно механизмов анальгетического действия нейростимуляции. Современные данные оценивают результаты хирургических вмешательств при заболеваниях дегенеративного характера в шейном отделе позвоночника преимущественно на основе клинических и лабораторных исследований. Однако на результаты терапии влияют такие элементы, как уровень физической и социальной активности пациента, его эмоциональное состояние и обеспеченность социальной поддержкой . Комплексный анализ этих аспектов представляется через индикатор качества жизни, который стал широко использоваться в медицине с 1970-х годов для определения стратегии лечения каждого пациента и оценки результата применения новых методик терапии различных патологий позвоночника.

Следовательно, улучшение методов диагностики и лечения неврологических последствий остеохондроза в шейном отделе позвоночника является одной из ключевых задач сегодняшней травматологии, ортопедии и неврологии. Достигнутая точность в определении местоположения повреждений и характеристика поражений спинномозговых нервов при остеохондрозе шейного отдела колеблется между 70-80%.
Литературные исследования указывают, что характеристики личности могут влиять на то, как человек реагирует на болевые ощущения и поведение во время боли, а также на его способность выдерживать боль.

Замечена надежная корреляция между уровнем терпимости к боли (болевым порогом) и такими личностными качествами, как интровертность и экстравертность, а также невротическими чертами. В связи с этим модификация психоэмоционального состояния может помочь улучшить точность топической диагностики. Сегодня процент неудачных результатов после операций из-за неврологических последствий остеохондроза шейного отделения позвоночника достигает 15–20%, что подчеркивает необходимость разработки новых методик и улучшение уже существующих методов лечения. Прямая электростимуляция спинного мозга представляется одним из обещающих направлений в этой области. Однако до сих пор не ясна эффективность прямой электростимуляции спинного мозга для лечения неврологических последствий шейного остеохондроза, не определены методы её выполнения, нет обоснования для её использования в рамках комплексной терапии. Эти проблемы стоят на переднем плане при диагностике и повышении результативности лечения шейного остеохондроза.