Как лечится остеомиелит?

Общие сведения заболевания

Лечение острого остеомиелита заключается во вскрытии и дренировании абсцессов, а хронического — в удалении полостей, свищей и секвестров.

Остеомиелит (от латинского «кость», «костный мозг» и «воспаление») — это заболевание, при котором происходит воспаление костного мозга. По данным исследований, остеомиелит, вызванный травмами или хирургическими вмешательствами, составляет 6,5% всех заболеваний опорно-двигательного аппарата. Обычно он поражает бедренную, плечевую, большеберцовую кости, позвоночный столб, височно-нижнечелюстные суставы и верхнюю челюсть. После открытых переломов диафизов длинных костей посттравматический остеомиелит встречается в 16,3% случаев. Мужчины страдают этим заболеванием чаще, чем женщины, дети и пожилые люди — чаще, чем молодые люди и люди среднего возраста.

Классификация остеомиелита может быть разделена на две различные категории: неспецифический и специфический. Неспецифический остеомиелит обычно вызывается такими бактериями, как золотистый стафилококк (в 90% случаев), стрептококк или кишечная палочка; реже источником являются грибы. Специфический остеомиелит вызывается туберкулезом костей и суставов, бруцеллезом, сифилисом и т. д.

Остеомиелит также можно разделить на два типа в зависимости от способа проникновения микроорганизмов в кость: эндогенный (гематогенный) или экзогенный. При гематогенном остеомиелите гнойная инфекция заносится через кровь из удаленного очага, например, абсцесса или инфицированной раны. Экзогенный остеомиелит возникает, когда микробы проникают в кость в результате травмы или хирургического вмешательства или распространяются из близлежащих тканей и органов.

На начальном этапе экзогенный и эндогенный остеомиелит отличаются друг от друга не только по происхождению, но и по симптоматике. Однако со временем эти различия становятся менее выраженными, и оба варианта заболевания протекают одинаково. Можно выделить четыре типа экзогенного остеомиелита: посттравматический (возникающий при открытых переломах); огнестрельный (после пулевых ранений); послеоперационный (возникающий после операций на костях или штифтах); контактный (вызванный воспалением, передающимся из соседних тканей).

Как правило, остеомиелит начинается как острое заболевание. Как правило, заболевание заканчивается полным выздоровлением. К сожалению, в некоторых случаях оно может перейти в хроническую форму. При атипичных видах остеомиелита (абсцесс Броуди, альбуминозный остеомиелит Оллье, склерозирующий остеомиелит Гарре) и других заболеваниях (сифилис, туберкулез) острый период отсутствует, воспаление начинается как хроническое состояние.

Острый остеомиелит

Признаки острого остеомиелита зависят от пути распространения инфекции, общего состояния организма и степени поражения костей и прилегающих мягких тканей. Визуализационные исследования обычно показывают изменения в течение 2–3 недель после начала заболевания.

Гематогенный остеомиелит обычно возникает у детей, но может быть рецидивом после детства у взрослых. Чаще всего он поражает большеберцовую и бедренную кости, при этом возможно множественное поражение костей.

Воспаление некоторых мягких тканей (например, абсцессы, флегмоны и инфицированные раны) может привести к распространению бактерий в кровеносном русле. В частности, длинные трубчатые кости имеют разветвленную сеть сосудов, проходящих через их среднюю часть, где кровоток значительно медленнее. Это позволяет микроорганизмам оседать в костном мозге и в менее благоприятных условиях (например, при переохлаждении или ослаблении иммунной системы) начинать размножаться, что приводит к гематогенному остеомиелиту. Это заболевание проявляется в трех различных формах.

Септико-пиемическая форма — это острая инфекция, которая начинается быстро и характеризуется тяжелой интоксикацией. Температура у больного может достигать 39–40 °C, появляются озноб, головная боль, тошнота, возможна потеря сознания или судороги. Наблюдается бледность кожи с посиневшими губами и сухость слизистых оболочек. Пульс ускорен, артериальное давление снижено. Заболевание может сопровождаться увеличением селезенки и печени, а также бронхопневмонией. На 1−2-й день болезни в пораженной области возникает резкая локализованная боль, усиливающаяся при движении, появляется отек мягких тканей и красная горячая кожа. При распространении инфекции на близлежащие суставы возможно развитие гнойного артрита.

В течение одной-двух недель в центре поражения формируется очаг скопления жидкости в мягких тканях. Затем гной просачивается в мышцы, образуя межмышечную флегмону. Если ее не вскрыть хирургическим путем, она может вскрыться самостоятельно и привести к образованию свища или перейти в параартикулярную флегмону — гнойный артрит, вызванный инфекцией или сепсисом.

Локализованная форма минимально влияет на общее состояние здоровья, в некоторых случаях состояние человека остается удовлетворительным. Наиболее характерны проявления воспаления как в костях, так и в мягких тканях.

Адинамическая (токсическая) форма встречается реже и известна своим молниеносным началом. На первый план выходят признаки сепсиса: скачки температуры, крайняя степень токсемии, судороги, потеря сознания, резкое падение артериального давления и острая сердечно-сосудистая недостаточность; признаки воспаления костей появляются позже и значительно затрудняют диагностику и лечение.

После открытого перелома может возникнуть посттравматический остеомиелит. Загрязнение раны в момент травмы может привести к развитию этого заболевания. Повышенный риск возникает при наличии оскольчатых переломов, повреждении мягких тканей, других значительных травмах, нарушении кровообращения или снижении иммунитета.

Эта форма инфекции поражает все части кости, но в большей степени распространяется при оскольчатых переломах. Симптомы включают лихорадку, общее недомогание, головную боль и анемию. Кроме того, ткани вокруг места перелома становятся отечными и нежными, из них сочится большое количество гноя.

Огнестрельный остеомиелит

Остеомиелит часто развивается в глубоких тканях и костях. Эмоциональный стресс, низкий иммунитет и неадекватная обработка ран могут стать причиной этого заболевания. Обычно присутствуют и признаки посттравматического остеомиелита. При огнестрельном остеомиелите припухлость в области поражения обычно незначительная, гноя в большом количестве не обнаруживается. Область вокруг раны может выглядеть тусклой с сероватым налетом, что свидетельствует о распространении инфекции на каждый слой кости. В редких случаях, при значительном раздроблении или смещении костей, в костной мозоли появляются гнойные очаги.

Послеоперационный остеомиелит

Как правило, этот вид посттравматического остеомиелита является результатом неудачной асептической процедуры или высокоинвазивной операции, такой как остеосинтез закрытых переломов, ортопедические операции, установка штифтов в компрессионно-дистракционных аппаратах или скелетное вытяжение.

Контактный остеомиелит

Инфицирование кости часто является следствием гнойных процессов в прилегающих мягких тканях. В частности, к этому могут привести панариции, абсцессы и флегмоны кисти, а также большие раны на голове. Симптомами являются отек, повышенная болезненность в области повреждения и образование свищей.

Лечение

Пациенты с острым остеомиелитом должны госпитализироваться в травматологическое отделение. Иммобилизация конечности является обязательным условием лечения. Необходимо начать курс антибиотиков с учетом чувствительности бактерий. Для снижения токсичности, восполнения объема крови и улучшения местного кровообращения необходимо переливание плазмы, гемодеза и 10% раствора альбумина.

При сепсисе может быть использована экстракорпоральная гемокоррекция путем гемосорбции и лимфосорбции. Кроме того, решающее значение для успешного лечения имеет дренирование гнойного очага, для чего на ранних стадиях в кости делаются трепанационные отверстия с последующим промыванием растворами антибиотиков и протеолитических ферментов.

При гнойных артритах для удаления гноя и антибиотиков может потребоваться повторная пункция или артротомия; если процесс затрагивает мягкие ткани, то гнойники необходимо вскрывать с последующим открытым лаважем.

Хронический остеомиелит

При возникновении острого остеомиелита, особенно у молодых пациентов, своевременное и комплексное лечение, как правило, приводит к восстановлению костной ткани с замещением некротических очагов. Примерно в 70% случаев это происходит успешно. Однако если этого не происходит (что случается примерно в 30%), заболевание может перейти в хроническую форму; к 4 неделям начинается секвестрация — процесс формирования мертвой кости, окруженной измененной тканью, а через 2–3 месяца они отделяются, оставляя полость на месте разрушения.

При переходе острого остеомиелита в хронический состояние больного улучшается. Вместо резкой боли они испытывают тупую ноющую боль. Свищевые ходы образуются в виде замысловатого узора и выходят на кожу в стороне от места травмы. Из этих свищей может выходить умеренное количество гноя.

В период ремиссии их состояние хорошее, так как боли исчезают, а из свища выделяется лишь небольшое количество гноя. В некоторых случаях эти отверстия могут даже закрываться. Длительность ремиссии может составлять от нескольких недель до десятилетий, что зависит от общего состояния здоровья и возраста пациента, а также от места локализации инфекции.

Усилению рецидива способствуют сопутствующие заболевания, ослабление иммунитета и закрытие свища, вызывающее скопление гноя в образовавшейся костной полости. Рецидив заболевания напоминает смазанный вариант тяжелого остеомиелита, сопровождающийся лихорадкой, системной интоксикацией, лейкоцитозом и повышением уровня CRP. Конечность может стать болезненной, горячей, покрасневшей и отечной. После вскрытия свища или гнойника может наступить улучшение состояния пациента.

Осложнения

Хронический остеомиелит может сопровождаться переломами, образованием ложных суставов, деформацией костей, контрактурами, гнойным артритом и малигнизацией (разрушением тканей). Непрекращающийся очаг инфекции может негативно влиять на весь организм, приводя к амилоидозу почек и изменениям во внутренних органах. В случае ослабления здоровья или рецидива возможно развитие сепсиса.

Диагностика

Диагностика хронического остеомиелита обычно не вызывает затруднений. Для подтверждения проводится МРТ, КТ или рентгенография. Фистулография — процедура, позволяющая выявить свищевые ходы и их связь с остеомиелитическим очагом.

Лечение

Операция необходима при наличии остеомиелитических полостей и язв, гнойных свищей, секвестров, ложных суставов, регулярных рецидивов при интоксикации, сильном страдании и нарушении функции конечности, малигнизации, нарушении работы других органов и систем вследствие хронической гнойной инфекции.

Проведение некрэктомии (секвестрэктомии) — удаление секвестров, грануляций, а также остеомиелитических полостей вместе с их внутренними стенками и иссечение свищей с последующим промыванием дренажа. После санации полостей проводится операция, включающая костную пластику.