Как лечится туннельный синдром?

Симптомы синдрома запястного канала

Частота встречаемости этого заболевания обычно составляет 1–5,8%, однако она может существенно отличаться в зависимости от демографических характеристик пострадавшего и потенциальных опасностей, которым он может подвергаться.

Основными факторами, способствующими возникновению синдрома запястного канала, являются возраст от 40 до 60 лет, женский пол, избыточная масса тела или ожирение, наличие сахарного диабета, алкоголизм и курение. Кроме того, существуют профессиональные риски, такие как интенсивная работа на лучезапястный сустав, сохранение неудобного положения, особенно при сгибании или разгибании конечности, воздействие локальной или общей вибрации, длительная работа за компьютером.

Вторичная форма синдрома запястного канала может быть вызвана нарушениями анатомического строения запястного канала вследствие некоторых заболеваний или состояний, таких как системные заболевания соединительной ткани (например, ревматоидный артрит); воспаление сухожилия и его оболочки мышцы кисти; заболевания эндокринной системы; недостаток витаминов в организме; а также беременность.

Признаками заболевания являются сенсорные проблемы: ощущения онемения и колючести в области иннервации срединного нерва в кисти, преимущественно на первой-четвертой цифрах.

Человек может ощущать ноющую, иногда жгучую боль в области кисти или запястья. Эти симптомы, включающие покалывание и онемение как минимум двух пальцев от 1 до 4, должны присутствовать в течение как минимум одного месяца — периодически или постоянно. Если эти ощущения стали постоянными, то они должны были появиться после более раннего периода, когда они возникали периодически. Для постановки диагноза «синдром запястного канала» в отличие от другого подобного заболевания недостаточно наличия боли — необходимо также наличие онемения и парестезий.

Интенсивность онемения и парестезий может усиливаться из-за одного или нескольких следующих элементов: отдых, сохранение одного и того же положения руки, выполнение ею повторяющихся движений. Тем не менее эти ощущения могут быть уменьшены путем изменения положения или встряхивания конечности вместе с удерживающим устройством (ортезом) для лучезапястного сустава. Боль (если она присутствует) должна быть более ощутимой в кисти, руке и запястье, чем в предплечье, шее и плече.

Если срединный нерв сильно поврежден в запястном канале, это может привести к ослаблению мышц, которыми он управляет. Как правило, это мышцы, используемые для движения большого пальца. Хотя срединный и локтевой нервы часто соединяются вместе, это может вызвать атипичную мышечную слабость, которая отличается от той, что обычно наблюдается при повреждении срединного нерва.

Патогенез синдрома запястного канала

Повышенное давление в запястном канале приводит к сдавливанию нерва, что снижает его подвижность. Это приводит к микротравмам при движениях в лучезапястном суставе, нарушению венозного и артериального кровотока, а также затрудняет аксональный транспорт — распространение нервных импульсов. В результате в области запястного канала происходит целый ряд биомеханических и структурных изменений, приводящих к сенсорным нарушениям.

Отсутствие кровоснабжения нервного ствола приводит к изменению биохимии. Циклы снижения и возобновления кровообращения приводят к окислительному повреждению на клеточном и тканевом уровне, причем в наибольшей степени страдают нервы, покрытые миелиновой оболочкой (защитным слоем). Ишемическое повреждение и окисление повышают выработку цитокинов, простагландинов E2, которые отвечают за болевые ощущения.

Кроме того, эпизоды ишемии с последующим восстановлением кровотока вызывают падение внутрисуставного давления, что приводит к отеку синовиальных мембран (внутренних слоев капсулы сустава) и еще большему сдавливанию содержимого запястного канала.

При длительном сдавливании срединного нерва слишком высокая выработка белка интерлейкина-6 может привести к развитию рубцовой ткани вокруг и внутри нерва. Это происходит потому, что данный материал стимулирует рост числа фибробластов и чрезмерное разрастание соединительной ткани.

Стадии развития синдрома запястного канала

В начале заболевания, как правило, имеются лишь признаки нарушения чувствительности — покалывания или парестезии, нередко сопровождающиеся мучительными ощущениями, которые проявляются циклически, чаще в ночное время, при длительном нахождении руки в одной позе, выполнении повторяющихся движений в лучезапястном суставе. Со временем эти симптомы становятся постоянными, а при дальнейшем развитии заболевания происходит ослабление мышц, регулируемых срединным нервом, с последующим истощением.

Тяжесть синдрома запястного канала обычно оценивается по результатам электронейромиографического исследования, однако стандартной электрофизиологической системы оценки прогрессирования заболевания не существует. Разные авторы предлагают различное количество уровней поражения срединного нерва — от трех до семи. На начальных этапах можно наблюдать незначительное локальное снижение скорости проведения и усиление постреактивационных эффектов без снижения сенсорного или моторного ответа на электростимуляцию. Затем патологический процесс прогрессирует с дальнейшим снижением амплитуды ответа и появлением спонтанной активности на определенных этапах.

Исследования не выявили корреляции между степенью выраженности синдрома и интенсивностью клинических проявлений с точки зрения электронейромиографии. Это связано с тем, что электронейромиография не позволяет оценить повреждение тонких нервных волокон Aδ- и C-типа. Изменения могут быть зарегистрированы только при повреждении Aβ-волокон, а при синдроме запястного канала это обычно происходит уже после появления первых симптомов.

Расхождение между симптомами, которые испытывают пациенты, и степенью повреждения срединного нерва в области запястного канала можно объяснить различиями в иннервации кисти срединным и локтевым нервами. Решение вопроса о разделении патологии на стадии имеет большое значение для определения тактики лечения — консервативные методы должны применяться только на ранних стадиях заболевания.

Осложнения синдрома запястного канала

Основной проблемой при синдроме запястного канала является постоянное повреждение срединного нерва. Это приводит к длительному нарушению чувствительности в области, иннервируемой этим нервом, а также к слабости мышц кисти, которыми он управляет при движении.

Срединный нерв кисти обеспечивает иннервацию мышц, поднимающих большой палец и мышцы первых двух пальцев. Следовательно, повреждение этого нерва может повлиять на способность этих мышц сгибать, разгибать и противопоставлять (когда подушечка большого пальца встречается с подушечками других пальцев), а также сгибать указательный и средний пальцы. Кроме того, это может вызвать ослабление и атрофию мышечных волокон, что приводит к неспособности правильно пользоваться кистью руки и ее особой форме, прозванной «обезьяньей лапой».

В дополнение к этим недугам некоторые пациенты могут испытывать постоянные боли в кисти и запястье, которые трудно поддаются лечению.

Поэтому очень важно своевременно выявить проблему и назначить соответствующее лечение, чтобы предотвратить возникновение подобных проблем.

Диагностика синдрома запястного канала

При диагностике поражения срединного нерва медицинские работники учитывают как клинические, так и электродиагностические факторы. Проводится тщательное обследование пациента для выявления признаков, характерных для синдрома запястного канала (покалывание, онемение, боль), а также для исключения других возможных причин возникновения симптомов: шейной радикулопатии, отраженной миофасциальной или фасеточной боли, диабетической невропатии, множественной мононевропатии, плечевой плексопатии, синдрома верхнегрудного аппертура, боли при иррадиирующем эпикондилите.

Физикальное обследование обычно включает в себя оценку чувствительности участка тела, обслуживаемого срединным нервом, мануальное тестирование мышечной силы, а также определенные провокационные пробы, которые могут вызвать симптомы у лиц, страдающих синдромом запястного канала. Широко используются тест Тинеля, при котором легкое постукивание по верхней части запястного канала вызывает покалывание и стрельбу в пальцах, и тест Фалена, при котором человек удерживает запястье в полном сгибании в течение тридцати секунд, что приводит к появлению или усилению текущих симптомов.

Для диагностики данного синдрома обычно используется электронейромиография. Этот метод предполагает стимуляцию срединного нерва в определенных точках электрическим током, в результате чего возникают потенциалы, которые регистрируются и анализируются. Это позволяет определить место сдавления нерва, степень повреждения сенсорных и двигательных волокон, а также морфологическую картину поражения.

Несмотря на достаточно высокую точность и специфичность, электронейромиография не может применяться самостоятельно, без учета клинических особенностей заболевания, поскольку существует множество вариантов нарушений проведения импульсов по периферическим нервам, не имеющих признаков того или иного заболевания.

В настоящее время при диагностике синдрома запястного канала все большее распространение получают ультразвуковое, компьютерное и магнитно-резонансное сканирование. Это связано с тем, что с их помощью можно обнаружить морфологические изменения срединного нерва, а также любые аномалии в области запястного канала, которые могут вызывать симптомы данного заболевания.

По сравнению с другими методами, КТ и МРТ достаточно дороги и требуют определенного уровня владения техникой. Поэтому для исследования структурных проблем в области запястного канала обычно выбирают ультразвуковое исследование.

Лечение синдрома запястного канала

На начальном этапе практический подход к лечению синдрома запястного канала может заключаться в изменении привычной деятельности, устранении факторов риска, связанных с работой, и установке эргономичного оборудования при работе с компьютером — специальных мышей, ковриков и клавиатур. Последующее лечение, эффективность и безопасность которого подтверждена,— это ортезирование запястья, поддерживающее его в естественном положении. Это позволяет снизить вредное воздействие на срединный нерв со стороны окружающих тканей.

В комплексном лечении могут использоваться и многие другие методики: мануальная терапия, физиотерапия, кинезиотейпирование, однако данные об их эффективности противоречивы.

В качестве терапии у пациентов с синдромом запястного канала также используется медикаментозное лечение. Оно направлено на уменьшение воспаления и отёка в области запястного канала, что приводит к купированию симптомов.

В клинической практике применяется достаточно большое количество лекарственных средств, однако для большинства препаратов эффект является кратковременным и малозначительным. Исключением являются препараты кортикостероидов, особенно при локальном применении в форме медикаментозных параневральных блокад.

Также существует большое разнообразие методов оперативного лечения, которые отличаются лишь вариантами оперативного доступа. Однако в основе любого вмешательства лежит рассечение поперечной связки запястного канала и освобождение срединного нерва от компрессии окружающими тканями.

При выборе хирургической процедуры и подхода к лечению необходимо учитывать целый ряд факторов, таких как степень компрессии срединного нерва, наличие сопутствующих заболеваний, строение запястного канала и то, что предпочтительнее для хирурга.

Профилактика заболевания

При выборе хирургической стратегии и техники необходимо учитывать большое количество факторов, таких как степень сдавления срединного нерва, наличие сопутствующих заболеваний, анатомию запястного канала и склонность хирурга. Последствия хирургического лечения этого синдрома включают: кровопотеря и образование гематом в области послеоперационной раны; возможность инфицирования; образование рубцов и спаек в области разреза; повреждение чувствительных ветвей срединного нерва, что может привести к длительному онемению в местах, где он обеспечивает чувствительность.

Синдром запястного канала часто связан с сужением запястного канала, и пока не существует надежных способов его предотвращения. Таким образом, попытки защиты от синдрома могут заключаться только в борьбе с такими опасными факторами, как чрезмерное увлечение спортом, гипергликемия, вызванная сахарным диабетом, употребление алкоголя, курение сигарет, а также вредные условия труда, связанные с чрезмерной нагрузкой на лучезапястный сустав. К сожалению, успешность этих профилактических мер не так уж высока.