Какие препараты используются для лечения ревматоидного артрита?

Ревматоидный артрит

По мере прогрессирования заболевания происходит эрозия костей и изменение суставов. Заболевание имеет аутоиммунный характер, то есть в организме вырабатываются антитела против собственных тканей. В результате постоянного воздействия этих антител происходит разрушение тканей и воспаление. Встречается у 0,5–2% взрослых (у женщин < 65 лет ~ 5%). Частота встречаемости ревматоидного артрита составляет около 50–100 случаев на 100 тыс. населения в год. Соотношение заболеваемости женщин и мужчин составляет 2–3:1. Заболеванию подвержены все возрастные группы, включая детей и пожилых людей. В основном заболевание встречается у лиц в возрасте 30–55 лет.

Причины ревматоидного артрита неизвестны

Предрасполагающие факторы

• Вирусные инфекции (например, вирус Эпштейна-Барр, парвовирус В19)

• Наследственные аспекты, носительство антигена HLA-DR4

• Курение, чрезмерное употребление кофе, избыточная масса тела, стресс

• Воздействие минеральных масел (например, моторных или гидравлических) — эксперименты показывают, что они могут вызывать воспаление суставов

Предшествующие манифестации ревматоидного артрита

До появления характерных симптомов ревматоидного артрита у многих людей наблюдается предманифестационный или «продромальный» период. Этот период может длиться несколько недель или месяцев и характеризуется общей усталостью, недомоганием, болями в мышцах и суставах, снижением аппетита и небольшой лихорадкой (обычно 37,1–38°С). На эти симптомы могут дополнительно влиять половые гормоны и другие репродуктивные факторы, такие как беременность и роды. [1][2][8]

Клинические проявления ревматоидного артрита

Наступление ревматоидного артрита может проявляться по-разному: слабые признаки с несколько заметным проявлением суставов (легкая болезненность суставов); интенсивный полиартрит (боль, припухлость двух-трех суставов, ограничение их подвижности), затрагивающий преимущественно суставы рук, ног, и явная утренняя ригидность.

Острый полиартрит с системными проявлениями

Для ранней стадии РА характерен острый полиартрит, сопровождающийся лихорадкой (температура 38–39°С), увеличением лимфатических узлов (могут достигать размеров грецкого ореха), увеличением печени и селезенки (гепатоспленомегалия) [1]. Кроме того, поражаются второй и третий проксимальные межфаланговые и пястно-фаланговые суставы, наблюдается положительный симптом сдавления кисти или стопы. Это проявляется появлением боли в пястно-фаланговых и пястно-фаланговых суставах при сдавливании. Кроме того, характерным симптомом РА является изменение формы проксимальных межфаланговых суставов кистей, например «лебединая шея» или «пуговичная петля».

Ранние признаки

Утренняя скованность — основной сигнал начала заболевания. Суставы становятся неспособными двигаться, как будто они находятся в плотном захвате. Скованность пропорциональна воспалению. В периоды сильного воспаления скованность может продолжаться несколько часов. Утром она обычно наиболее сильна и уменьшается при физической нагрузке.

Конечные стадии ревматоидного артрита

На поздних стадиях РА разрушение, изменения и неподвижность суставов становятся более выраженными. К таким изменениям относятся:

• Ульнарная девиация МПК (пястно-фаланговых) суставов, при которой пальцы смещаются в ульнарную сторону, напоминая ласты тюленя. Обычно это происходит через 1–5 лет после начала заболевания.

• Повреждения пальцев кистей, приводящие к их искривлению в проксимальном межфаланговом суставе (так называемая «деформация бутоньерки») или к переразгибанию в проксимальном межфаланговом суставе (так называемая «деформация лебединой шеи»).

Деформации кистей рук и шейного отдела позвоночника

Кисть руки может быть деформирована так называемым «лорнетом». При подвывихах в атлантоаксиальном суставе могут возникать осложнения в виде компрессии спинного мозга и позвоночной артерии в шейном отделе позвоночника. Кроме того, проблемы с крестцово-копчиковым сочленением могут приводить к огрубению голоса, одышке, дисфагии, рецидивирующим бронхитам. Кроме того, связочный аппарат и синовиальные сумки могут поражаться при теносиновите кисти и запястья, бурсите локтевого сустава, синовиальной кисте на задней поверхности колена (киста Бейкера).

Ревматоидный артрит: Внесуставные и системные проявления

РА сопровождается разнообразными внесуставными и системными симптомами. К ним можно отнести общую усталость, недомогание, потерю веса вплоть до истощения (вес менее 40 кг), а также субфебрильную лихорадку. При полиморфной картине РА поражение сердца встречается нечасто. Проблемы с сердцем могут быть обусловлены как непосредственно воспалительным процессом при РА, так и его осложнением — атеросклерозом. При этом заболевании могут поражаться миокард, перикард, эндокард, аорта и коронарные артерии сердца. К ним относятся такие заболевания, как перикардит, очень редкие гранулематозные поражения клапанов сердца, ранний атеросклероз и воспаление коронарных артерий. [1] [6]

Повреждение легких при ревматоидном артрите

При ревматоидном артрите (РА) часто наблюдается поражение легких. Это может проявляться в виде:

• Плеврита, при котором воспаляются плевральные листки;

• Интерстициальные поражения легких, которые возникают в результате воспаления и разрушения стенок альвеол и легочных капилляров;

• Облитерирующий (обструктивный) бронхиолит — стойкая и прогрессирующая закупорка мелких бронхов;

• Ревматоидные узелки в легких (так называемый синдром Каплана).

Тяжелое повреждение легких

Наиболее тяжелой формой поражения легких является Фиброзирующий альвеолит. К этому заболеванию приводит как само заболевание, так и применение некоторых распространенных противовоспалительных препаратов, в том числе метотрексата, препаратов золота и D-пеницилламина [1][6][7]. Фиброзирующий альвеолит проявляется непродуктивным кашлем (сухим, без мокроты), одышкой при выдохе и серым цианозом. В дальнейшем происходит повышение давления в легочной артерии и рост легочного сердца (расширение правых отделов сердца). Рентгенограммы демонстрируют усиление легочного рисунка и феномен «сот» (деструктивная трансформация легких, характеризующаяся наличием многочисленных кистозных воздушных пространств с толстыми стенками).

Кожный синдром

Данное заболевание имеет разнообразные симптомы. К наиболее распространенным внесуставным признакам относится наличие ревматоидных узелков — костных образований на суставе размером с горошину или грецкий орех. Их можно обнаружить под кожей, обычно на внешней стороне локтевого сустава, но они также могут возникать в ахилловом сухожилии, роговом слое или в сухожилиях.

Кожные проблемы при ревматоидном артрите

Кожные проявления ревматоидного артрита могут принимать различные формы. К ним относятся:

• Кожный васкулит, который может варьировать от язвенно-некротических изменений до утолщения и сморщивания кожи;

• Дигитальный артериит — воспаление и разрушение подкожных сосудов, редко приводящее к гангрене пальцев;

• Микроинфаркты ногтевого ложа, возникающие в результате нарушения кровообращения, закупорки сосудов и микротромбоза, которые могут привести к появлению черных точек на пальцах.

Mesh Livedo (Reticular Asphyxia)

Этот нежно-голубой узор, напоминающий кружево, возникает в результате сдавливания нервных стволов или сосудистых поражений периферической нервной системы. Ревматоидный артрит может приводить к компрессионным невропатиям, таким как синдром запястного канала или тарзального канала, которые характеризуются болью, онемением и ощущением «мурашек».

Другие повреждения периферических нервов могут вызывать сенсорные или двигательные нарушения. Симптомы могут включать боль, онемение, региональную атрофию мышц и т. д.

Мышечная травма при ревматоидном артрите

При ревматоидном артрите серьезное поражение мышц вызывают межкостные мышцы кисти, тенора и гипотенора. Кроме того, при тяжелом течении артрита в коленных суставах поражаются мышцы нижней трети бедра. Амиотрофия также может быть следствием ревматоидного васкулита, невропатии, длительного приема глюкокортикоидов и снижения мышечной активности.

Патология глаза и ревматоидный артрит

Возникновение патологии глаз является одним из характерных признаков ревматоидного артрита. Часто возникает эписклерит, который обычно протекает нетяжело и редко приводит к перфорирующей склеромаляции с отверстиями в роговице и энуклеации. При склерите и склерокератите склера глаза краснеет и становится болезненной. Кроме того, признаком этого заболевания является синдром «сухого глаза», который обусловлен накоплением лимфоцитов в слезных железах и обычно относится к синдрому Сьогрена.

Обновленная патология почек

Среди патологий почек выделяют диффузный гломерулонефрит (поражение гломерулярного аппарата почек), персистирующий амилоидоз (накопление амилоидного белка) с первичным поражением почек или лекарственную нефропатию (поражение ткани и гломерулярного аппарата почек). Последняя является следствием применения нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), например диклофенака, или смешанных обезболивающих с фенацетином, что приводит к развитию интерстициального нефрита (воспаления в интерстициальной ткани почек).

Реакция системы крови

Воспалительное действие иммунной системы приводит к возникновению анемии, тромбоцитоза (повышенное содержание тромбоцитов в крови) и нейтропении (снижение количества нейтрофилов). Кроме того, в ответ на применение цитостатиков могут возникать лекарственно-индуцированные проблемы, например панцитопения (уменьшение количества всех видов клеток крови).

Глюкокортикостероиды и система макрофагов

Высокие дозы глюкокортикостероидов могут приводить к лейкемоидной реакции, характеризующейся увеличением количества лейкоцитов. Кроме того, макрофагальная система может реагировать на воспалительный процесс увеличением лимфатических узлов (лимфаденопатия) и селезенки (спленомегалия), а в некоторых случаях это может приводить к формированию особого типа ревматоидного артрита, известного как синдром Фелти.

Деструкция желудочно-кишечного тракта

Вторичный амилоидоз, аутоиммунный гепатит и, чаще всего, эрозии, вызванные приемом НПВС или глюкокортикостероидов, являются потенциальными проявлениями деструкции желудочно-кишечного тракта. У людей с высоким уровнем заболеваемости ревматоидным артритом могут развиваться васкулиты, в том числе дигитальный артериит и пальпируемая пурпура (или геморрагическая сыпь).

Ретикулярная асфиксия

Фиолетовый сетчатый сосудистый рисунок на коже.

Периферическая полинейропатия

Заболевание периферической нервной системы, вызывающее боль, онемение, покалывание и мышечную слабость.

Висцеральный артериит

Заболевание, характеризующееся воспалением стенок сосудов, питающих сердце, кишечник и легкие. Может вызывать:

• Коронарит — воспалительное поражение стенок сосудов, питающих миокард.

• Тромбоз брыжейки — закупорка сосудов ткани, которой кишечник прикреплен к брюшной стенке.

• Инфаркт кишечника — гибель тканей вследствие закупорки сосудов.

• Острый пневмонит — воспаление легочной ткани.

• Альвеолит — воспаление воздушных мешочков в легких.

Синдром Рейно

Боль и онемение пальцев рук могут быть вызваны синдромом Рейно, который может быть связан с эндокринными проблемами. Это аутоиммунное заболевание является причиной аутоиммунного тиреоидита — медленно прогрессирующего заболевания щитовидной железы. Кроме того, Могут проявляться некоторые редкие виды ревматоидного артрита.

Синдром Фелти

Синдром Фелти — это заболевание, состоящее из совокупности признаков и симптомов, таких как: снижение количества лейкоцитов, увеличение селезенки и печени, тяжелое поражение суставов, дополнительные заболевания вне суставов (воспаление сосудов, поражение нервов, рубцевание легких, синдром Сьогрена), потемнение кожи нижних конечностей, повышенная вероятность инфицирования. Этот синдром встречается у лиц с длительным анамнезом РА.

Болезнь Стилла у взрослых

Болезнь Стилла у взрослых — это сочетание рецидивирующей фебрильной лихорадки, артрита, макулопапулезной сыпи и высокой лабораторной активности. Болезнь одинаково часто поражает мужчин и женщин. Эта проблема характеризуется сильной лихорадкой, температура которой может достигать более 41°C. Лихорадка носит стойкий характер и может не поддаваться лечению. Поражение суставов обычно имеет доброкачественное течение.

Кроме того, при синдроме Стилла могут наблюдаться лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, повышение активности печеночных ферментов, анемия, диспротеинемия (изменение белкового состава плазмы крови), ускорение скорости оседания эритроцитов (СОЭ), повышение С-реактивного белка, что отражает острые воспалительные процессы в организме, и гиперферритинемия (повышение ферритина в крови).