Какие виды терапии используются для лечения мышечной дистрофии?

Прогрессирующая мышечная дистрофия Дюшенна

Это наследственное мышечное заболевание, связанное с Х-хромосомой, обычно наблюдается в первые 3–5 лет жизни. Оно известно быстро прогрессирующей и усугубляющейся мышечной слабостью, вначале поражаются тазовый пояс и бедра, затем плечи и спина. В конечном итоге возникает обездвиженность, которая сопровождается скелетными деформациями и поражением сердца. Диагностика проводится с помощью неврологических и кардиологических исследований, определения уровня CPK, электромиографии, консультации генетика, анализа ДНК и биопсии мышц. Лечение направлено на облегчение симптомов. По мере ослабления дыхательных мышц на последней стадии заболевания обычно требуется применение аппарата искусственной вентиляции легких.

Это изнурительное заболевание было впервые описано французским невропатологом Дюшенном в 1853 г., его распространенность оценивается как 1 случай на 4 тыс. новорожденных мальчиков. Это тяжелая форма миодистрофии, характеризующаяся быстрым нарастанием мышечной слабости, скелетными деформациями и поражением сердечной мышцы. Это Х-сцепленное рецессивное заболевание, то есть страдают преимущественно мальчики, однако в редких случаях встречаются девочки, что связано с XO-кариотипом, гонадотропным мозаицизмом или хромосомными аномалиями. Начало миодистрофии Дюшенна обычно приходится на первые 3–5 лет жизни и имеет тяжелое течение, приводящее к полной неподвижности и смерти пациентов к 15–25 годам.

В большинстве случаев причиной мышечной дистрофии Дюшенна (МДД) является мутировавший ген в 21-м локусе Х-хромосомы. Этот ген кодирует белок дистрофин, который необходим для здоровой работы мышц. Примерно в 70% случаев МДД дефектный ген дистрофина передается от матери, а остальные 30% вызваны свежими мутациями в материнских яйцеклетках. В отличие от миодистрофии Беккера, МДД связана с нарушением рамки считывания ДНК, что приводит к полному дефициту дистрофина. Это приводит к более тяжелому и быстрому прогрессированию заболевания. Обычно дистрофин связывается с мембраной мышечных клеток, защищая их от нагрузки, возникающей при сокращении. При недостатке дистрофина целостность мембраны нарушается, что приводит к замещению мышечных клеток жировой и соединительной тканью. Клинические проявления заболевания очень серьезны, они приводят к снижению сократительной способности, уменьшению мышечной силы и тонуса, а в конечном итоге — к атрофии мышц.

Признаки мышечной дистрофии Дюшенна

Мышечная дистрофия Дюшенна обычно дает о себе знать в возрасте от года до пяти лет. Как правило, задержка в моторном развитии наблюдается с самого начала. Такие навыки, как умение сидеть, стоять и ходить самостоятельно, могут появиться слишком поздно, а когда ребенок начинает ходить, он часто бывает неустойчив и неуклюж по сравнению с другими детьми. Спотыкания и падения — частое явление. Слабость мышц проявляется на 3−4-м году жизни. Вначале это состояние проявляется в виде чрезмерной усталости при подъеме по лестнице или преодолении больших расстояний. Постепенно становится заметным утинообразное движение, являющееся классическим признаком миодистрофии. Обращает на себя внимание и своеобразное поведение ребенка — каждый раз, когда он встает после приседания, ему кажется, что он активно подпирает себя собственным телом, как будто поднимается по нему, как по лестнице (симптом Говерса). Истощение мышц начинается в области бедер и таза. Дистрофия Дюшенна известна тем, что она быстро распространяется на область плеч, мышцы спины и верхние части рук. Это приводит к появлению «осиной» талии и «крылообразного» вида лопаток, выступающих над спиной. Характерным проявлением является ложное увеличение икроножных мышц. Наблюдается снижение сухожильных рефлексов, начиная с коленного, затем рефлексов с трицепса и бицепса плеча. Ахилловы и карпорадиальные рефлексы могут сохраняться длительное время. Со временем происходит ретракция сухожилий и мышечные контрактуры.

При прогрессирующей мышечной дистрофии Дюшенна неблагоприятно поражается опорно-двигательный аппарат. Часто наблюдаются кифоз, усиленный лордоз, сколиоз, а также килевидные или седловидные деформации грудной клетки и стоп. Кроме того, кардиомиопатия может приводить к аритмии, нестабильности артериального давления, приглушенности тонов сердца. У половины больных наблюдаются также нейроэндокринные нарушения, такие как адипозогенитальная дистрофия и синдром Иценко-Кушинга. Около 30% пациентов в той или иной степени страдают олигофренией, также могут наблюдаться синдром дефицита внимания с гиперактивностью, аутистические состояния, дислексия и проблемы с кратковременной памятью. В возрасте 7–10 лет дистрофия Дюшенна приводит к значительным двигательным нарушениям. К 12 годам больные, как правило, уже не могут ходить, а к 15 — передвигаться без посторонней помощи. Кроме того, дистрофия поражает дыхательные мышцы, снижая жизненную емкость легких, что в конечном итоге приводит к невозможности дышать без помощи аппарата.

Диагностика миодистрофии Дюшенна

Диагностировать миодистрофию Дюшенна помогают анамнез, неврологический осмотр, электрофизиологические исследования, биохимический анализ крови, морфологическое и иммунохимическое исследование образцов мышечной ткани, генетическое консультирование и анализ ДНК.

Электрофизиологическое тестирование

Электронейрография и электромиография используются для определения сохранности импульсов по нервным волокнам. Резко сниженная амплитуда М-ответа указывает на первичный мышечный тип поражения.

Биохимический анализ крови.

Характерным является повышение уровня креатинфосфокиназы в 30–50 раз. В целом, диагностировать миодистрофию Дюшенна можно с помощью различных тестов. На приеме у генетика проводится генеалогический анализ с целью выявления случаев миодистрофии Дюшенна в семье пациента и определения женщин-носителей мутировавшего гена дистрофина. ДНК-диагностика позволяет выявить аномалии в гене дистрофина. Важно отметить, что отсутствие мутации в ДНК-тесте не обязательно означает ее отсутствие, так как поиск точечных мутаций часто не включается в анализ, учитывая его трудоемкость и сложность.

Биопсия

В случаях подозрения на миодистрофию, когда анализ ДНК не выявляет мутации, необходимо провести биопсию мышц. При морфологическом исследовании биоптата можно обнаружить неоднородность и гибель мышечных волокон, а также разрастание соединительнотканных элементов. Иммунохимический анализ подтвердит отсутствие дистрофина в исследуемых мышечных волокнах. Помимо обследования опорно-двигательной и сердечно-сосудистой систем — консультации ортопеда, рентгенографии позвоночника, ЭКГ и эхокардиографии,— рекомендуется при необходимости обратиться к эндокринологу, пульмонологу и т. д. Кроме того, необходимо дифференцировать данную миопатию от других видов, таких как метаболическая, воспалительная, миодистрофия Беккера, мышечная дистрофия Дрейфуса, дистрофия Эрба-Рота, а также полинейропатии, полимиозит и ALS.

Лечение мышечной дистрофии Дюшенна

Стандартная терапия Терапия, применяемая в клинических условиях, включает симптоматическое и патогенетическое направления. Такие методы лечения, как медикаментозная терапия, физическая реабилитация, респираторная поддержка, включают применение кортикостероидов. Глюкокортикостероиды. Глюкокортикостероиды являются основной формой лечения больных мышечной дистрофией Дюшенна, как способных, так и неспособных к самостоятельному передвижению. Эти препараты позволяют замедлить прогрессирование мышечной слабости, оказывают умеренное пульмопротекторное и кардиопротекторное действие, а также снижают риск развития ортопедических осложнений. Несмотря на многочисленные положительные эффекты глюкокортикостероидной терапии, необходимо всегда помнить о возможных побочных эффектах и тщательно следить за состоянием ребенка, при необходимости корректируя дозировку и схему лечения.

Метаболическая терапия

Целью метаболической терапии является улучшение метаболизма в костях, скелетных мышцах, сердечной мышце и печени, а также минимизация негативных последствий приема ГКС. Для этого назначаются витамины группы В, левокарнитин, препараты кальция и витамина D. Для уменьшения образования контрактур и развития двигательной активности пациентов используются лечебная физкультура, массаж, физиотерапия, пассивное и активное вытяжение, ортезы, вертикализатор, специальные шины, занятия лечебным плаванием. Важно внимательно следить за работой дыхания и газовым составом крови. Во время сна рекомендуется использовать искусственный приток воздуха в легкие с уменьшением до 40%. Вначале для вентиляции используется аппарат с лицевой маской, затем требуется трахеостомия, и аппарат искусственной вентиляции легких подключается к трахеостомической трубке. Современные портативные аппараты искусственной вентиляции легких работают от аккумуляторов и могут быть установлены на инвалидном кресле.

Ведутся исследования препаратов, способных восстанавливать и замещать дистрофин. В 2020 г. в России был зарегистрирован первый в своем роде препарат «Аталурен» для лечения мышечной дистрофии Дюшенна. Он подходит для 10% пациентов с определенной мутацией. Препарат обеспечивает выработку белка дистрофина в организме и должен приниматься пожизненно. Другие препараты, такие как этеплирсен и голодирсен, пока не разрешены в Российской Федерации. Клинические испытания микродистрофина были успешно проведены на больных миодистрофией Дюшенна. Ученые изучают и оценивают метод заместительной генной терапии.

Прогнозирование и предотвращение заболевания

Все варианты миодистрофии неперспективны, причем наиболее тяжелой является дистрофия Дюшенна. Возникновение заболевания в детском возрасте может привести к обездвиживанию больных к 15 годам. Летальный исход неизбежен, обычно он наступает в результате вторичных осложнений, таких как застойная пневмония, сердечная или дыхательная недостаточность в возрасте до 25 лет. Основная цель профилактических мероприятий — найти женщин, имеющих аномальный ген дистрофина, и предотвратить рождение у них ребенка с пораженным геном. Для достижения этой цели проводится генетическое консультирование супружеских пар, ожидающих ребенка, пренатальное консультирование и пренатальное ДНК-тестирование.