Комбинированный метод лечения остеохондроза

В шейном отделе позвоночника участвуют интрафораминальные связки в патогенезе шейного остеохондроза и есть возможность воздействия на них с помощью терапевтических манипуляций; введен новый нозологический термин: связочно-фораминальная форма корешкового синдрома В связи с этим значительный интерес представляет определение правильной тактики лечения шейного остеохондроза с корешковым синдромом.

Комбинированный метод лечения остеохондроза

В публикациях недостаточно информации об определении наиболее эффективного метода лечения шейного остеохондроза на ранних стадиях затруднено, и нет единого мнения о его этиопатогенезе. Поэтому разработка комбинированного метода лечения пациентов с профессиональным заболеванием - остеохондрозом на ранних стадиях представляет значительный интерес.

При исследовании функционального состояния опорно -двигательного аппарата и подвижности нервных процессов медицинских работников было показано, что работа стоматолога является вредной работой 3-й степени: рабочая поза врача стоматолога характеризуется периодическим, до 25% времени, нахождением в неудобном положении конечностей, с поворотом головы и т.д.) и фиксированной позой с невозможностью изменения взаимного положения различных частей тела, стоя до 67% времени смены. Боль в шейном отделе позвоночника, усиливающаяся корешковыми симптомами, является сложной проблемой для стоматологов.

Наиболее проблемная категория пациентов представлена пациентами с хроническим воспалительным процессом на поздних стадиях (III-IV) шейного остеохондроза. Это связано с тем, что появление бокового или комбинированного стеноза, грыжи межпозвоночных дисков и нестабильности. У этой группы пациентов развиваются специфические неврологические и ангиопатические синдромы, часто требующие хирургического лечения, связанного с высокими рисками. Уже на ранних стадиях шейного остеохондроза необходимо определить схему лечения и последовательно проводить его во время приступов, чтобы предотвратить или отсрочить время развития последующих стадий дистрофического процесса. Ранее мы исследовали вопрос выбора оптимального способа для постановки диагноза на ранних стадиях латерального стеноза и разработали алгоритм выбора метода.

Этим способом является мультиспиральная компьютерная томография с 3D моделированием, точность которой составляет 91,2%

Мы используем этот метод в исследовании для определения эффективного комбинированного метода лечения пациентов на ранних стадиях шейного остеохондроза, который, как мы надеемся, улучшит результаты их лечения и, при условии ежегодного проведения лечебно-профилактических мероприятий, замедлит развитие поздних стадий дистрофии мышечной ткани - опорно-двигательного аппарата шеи.

Исследование комбинированного метода лечения шейного остеохондроза у стоматологов на ранних стадиях.

Объекты исследования и планируемое количество наблюдений: Лечение проводилось на клинической базе Сеченовского университета в период 2015-2019 гг. Наш эксперимент по лечению группы пациентов занял 3 года. В исследовании приняли участие 28 пациентов обоего пола: 9 - мужчин и 19 - женщин, в возрасте от 23 до 44 лет. Участие в исследовании, диагностика и лечение проводились с письменного согласия пациентов на курс лечения в соответствии с этическими нормами. Исследование было одобрено местным комитетом по этике Сеченовского университета и был организован в соответствии с принципами Хельсинкской декларации Всемирной медицинской Ассоциации (1964), с поправками, внесенными в 2013 году. Дифференциация по полу не проводилась. Критериями исключения были средний и пожилой возраст, дистрофические изменения (более выраженные стадии) в структурах шейного отдела позвоночника. Алгоритм лечения корешкового синдрома, возникшего в результате шейного остеохондроза с признаками бокового стеноза , включал 2 этапа: начальный и заключительный. Пациенты были разделены на 2 группы: первая группа - пациенты, прошедшие 1-й этап лечения , и 2-я группа, прошедшая первый и второй этапы.

Всех пациентов- стоматологов, обратившихся за лечением в вертебрологическую клинику, объединяли следующие жалобы:

• общая слабость без предшествующей причины,
• быстрая утомляемость,
• головная боль,
• проходящее головокружение,
• боль в шейном отделе позвоночника,
• дискомфорт в одноименном отделе позвоночника,
• "хруст" в шее,
• артралгия в суставах без местных воспалительных проявлений,
• корешковая боль в шее и вдоль позвоночника проекция шейного и плечевого сплетений.

Состояние пациентов оценивалось до начала лечения, в конце первого и второго этапов лечения. Болевой синдром и его изменение в динамике после этапов лечения определяли с помощью визуальной аналоговой шкалы (VAS)7.
Была проведена линия длиной 10 см, на которой через каждые 2 см следует надпись: 0 см - боли нет; 2 см - легкая боль; примерно на 4 см - умеренная боль; 6 см - сильная боль; 8 см - очень сильная боль; в конечной точке на 10 - невыносимая боль. В случае, когда пациент испытывал боль, которая не может быть охарактеризована предложенными характеристиками, например, между умеренной (4 балла) и сильной болью (6 баллов), боль оценивалась нечетным числом между этими значениями (5 баллов). Объем движений в шейном отделе позвоночника оценивался по 5-балльной шкале, где: норма - 0; гипермобильность - (-1); умеренное ограничение движений -1; значительное ограничение (контрактура) -2 и 3 балла - контрактура.

Оценка эффективности лечения

Оценить эффективность лечения на II этапе лечения во время проведения мануальной терапии (до и после после сеанса) было проведено ультразвуковое исследование на аппарате Philips Affinity 70 с использованием линейного датчика с частотой 5-12 МГц. В экспериментальную группу вошли все 28 пациентов. Оценивались качественные и количественные характеристики кровотока в ВА: пиковая систолическая скорость (vs), конечная диастолическая скорость (Ved), индекс резистентности (IR) и индекс пульсации (IP). Эти параметры были измерены в ПА у пациентов до начала процедуры и через 5 минут после окончания процедуры. Мы ввели шкалу клинических впечатление, где 1 балл - ухудшение; 0 баллов - отсутствие эффектов; 1 балл - эффект слабо выражен; 2 балла - умеренный эффект; 3 балла - значительный эффект. В процессе учета был произведен количественный учет триггерных зон . Мышечный тонус определяли пальпацией в покое и при изометрическом напряжении мышц. Начальный этап (стадия I) включал следующее лечение: 1.медикаментозная симптоматическая терапия, 2.создание условий для снижения нагрузки (создание покоя), 3.физиотерапевтические воздействия, 4. Пациенты самостоятельно выполняют лечебную физкультуру . После тщательного сбора анамнеза мы использовали следующие препараты в качестве симптоматической медикаментозной терапии: НПВП, витамины (В1, В6 и В12), а в случаях выраженного мышечного напряжения – миорелаксанты.

Что включает в себя комплексное лечение

В то же время наш алгоритм лечения включает в себя создание режима покоя и ношение шейного воротника в течение 2 недель (до 2 часов в день), физиотерапевтическое лечение магнитным лазером или УВЧ (сверхвысокочастотное) воздействие на патологические зоны, направленное на уменьшение воспаления в тканях и активацию репаративных процессов в них. После снятия воротника пациенты выполняли лечебную физкультуру в течение 20 минут. направленные на приведение мышц в тонус, без нагрузки и в амплитудах, не предполагающих болевых реакций. Заключительный этап (II стадия) у наших пациентов проводился с использованием функциональных методов лечения: массажа, мануальной терапии, тракционной терапии (вытяжения), лечебной гимнастики ЛФК, которые пациенты выполняли в соответствии со схемой "проприоцептивного нервно-мышечного перевоспитания" (PNF), одобренной для стоматологов, каждый день один раз в день. Эти методы лечения применялись после острого периода заболевания утихло и не ранее, чем через 1-2 недели после начала обострения.

Пациенту поочередно проводили массаж и мануальную терапию. Вначале проводился расслабляющий массаж, состоящий из поглаживания, растирания и легкого разминания мышц шеи. Массаж проводился с использованием персикового или пихтового масел. Когда с помощью массажа было достигнуто относительное расслабление мышц, они приступили к мануальной терапии. Руководствуясь практическим опытом, мы выбрали PIR - постизометрическую мышечную релаксацию в качестве основного метода мануальных манипуляций с шейного отдела позвоночника наших пациентов. Суть этой методики заключается в расслаблении мышц, достигаемом после пассивной растяжки, после ее выполнения в изометрическом режиме в течение 7-10 секунд. Статическую нагрузку (изометрическую работу) и пассивное растяжение мышц повторяют 3-5 раз до наступления обезболивающего эффекта и расслабления соответствующей мышцы. Таким образом, мышца растягивается до максимально возможного значения, тем самым мышца приходит в тонус, а затем в расслабленное состояние. В результате окислительно-восстановительные реакции происходят в мышце во всех областях, которые имеют выраженный терапевтический эффект. Используя технику PIR, мы воздействовали на мышцы шеи в следующем порядке.

Также использовалась специальная гимнастика, которая включала упражнения "проприоцептивного нервно-мышечного перевоспитания" (PNF), рекомендации по упражнениям объяснялись пациентам и выдавались им на руки.

В 9 случаях наблюдались интенсивные боли, причем наиболее сильная боль у 1 пациента проявлялась синдромом плечево-лопаточного периартрита. У 9 пациентов боль усиливалась при движении в области шеи. Шестнадцать пациентов характеризовали боль как умеренную, но отметили, что тяжесть боли и ее интенсивность зависят от нагрузки и движений в области шеи. Троих из них беспокоили незначительные боли, болевые ощущения возникали во время нагрузки на VMS ( сегменты спинномозговых движений) шеи. У 6 пациентов был односторонний синдром нижней косой мышцы головы, у 5 пациентов был односторонний скалярный синдром.

В двух случаях был выявлен синдром запястного канала. Кроме того, у всех были следующие симптомы различной степени тяжести: общая слабость без предшествующих причин и повышенная раздражительность, быстрая утомляемость, головная боль, дискомфорт в позвоночнике, хруст в шее, артралгии в суставах без местных воспалительных проявлений. Объем движений у пациентов до лечения: у 4 пациентов наблюдалась гипермобильность, стоит отметить, что во всех случаях это были женщины, норма была зафиксирована у 21 пациента, а у 3 пациентов отмечено умеренное ограничение движений. Вариантов существенного ограничения объема движений и контрактуры зафиксировано не было. После первого этапа положительная динамика наблюдалась у всех пациентов. Все пациенты отметили уменьшение, а в некоторых случаях и полное исчезновение болевого синдрома (рис. 17). После II этапа лечения полное исчезновение болевого синдрома и увеличение нормальной амплитуды движений были отмечены в 92,9% случаев. Непостоянный болевой синдром был зафиксирован только у 7,1% пациентов. Мы не зафиксировали никакого влияния на гипермобильность в суставах, но пациенты с этой патологией отмечают, что после лечения движения стали абсолютно безболезненными и уменьшилось количество щелчков в суставах шеи. Неврологических жалоб после II стадии не было. В результате ультразвукового исследования до и после мануальной терапии было установлено: в основной группе средний уровень V ps составил 53,8 см/сек, Ved - 16,7 см/сек, IR - 0,69, IP - 1,25, что соответствует нормальному кровотоку в группе здоровых лиц (рис. 18). После проведенной лечебной процедуры при повторном исследовании кровотока в ПА была определена тенденция к увеличению скоростных параметров кровотока.

Таким образом, среднее значение Vps составило 56,5 см/с, а Ved - 17,1 см/с. В то же время изменения в крови были зарегистрированы показатели расхода. IR увеличился до 0,70, IP - 1,31. Болевой синдром в значительной степени регрессировал после первого этапа лечения. Рефлекторные миотонические проявления в наибольшей степени регрессировали после второго этапа лечения. Ограничения движений регрессировали в большей степени после второго этапа лечения, чем после первого. Мы отметили, что после второго этапа количество триггерных зон уменьшилось. В среднем после первого этапа лечения уровень болевого синдрома составил 1,1 балла, а после второго этапа лечения уровень болевого синдрома снизился до 0,02 балла по шкале VAS. К концу первого этапа лечения болевой синдром полностью исчез у 3 пациентов и у 26 после второго этапа, во всех случаях восстановилась нормальная двигательная активность.Согласно данным опроса, удовлетворенность проведенным лечением была оценена как удовлетворительная только в двух случаях, во всех остальных 26 - как хорошая. Несмотря на то, что на первом этапе была зафиксирована реакция на НПВП-препараты, отказа от лечения не было. Обсуждение Мы разделили наш комбинированный метод лечения профессиональных заболеваний шейки матки остеохондроз подразделяется на два метода лечения, и его основой является мануальная терапия. Основным методом лечения остеохондроза шейного отдела позвоночника является симптоматическая медикаментозная терапия и функциональная иммобилизация. На первом этапе требуется ежемесячный курс фармакотерапии для создания обезболивающего и противовоспалительного эффектов, что подтверждается исследованиями вегетативной регуляции у пациентов с остеохондрозом

Мы используем схему лечения как во время комбинированного лечения по разработанному нами алгоритму, так и в период обострения заболевания. Наш алгоритм лечения также включает в себя создание режима покоя и ношение шейного воротника в течение 2 недель по 2 часа в день и вне времени мануальных воздействий и физиотерапевтического лечения магнитно-лазерным или УКВ-воздействием на патологические зоны. Пациенты самостоятельно выполняют лечебную физкультуру на основе, одобренной для стоматологов, согласно схеме "проприоцептивного нервно-мышечного перевоспитания" (PNF).

Изменение характеристик болевого синдрома

После 1 этапа терапии наблюдалось умеренный регресс болевого синдрома. Зафиксировано, что ни у одного из пациентов 1-й группы с хорошим терапевтическим эффектом фармакотерапии не было обострения остеохондроза в первый месяц после окончания 1-го этапа лечения. На II этапе лечения, после нескольких сеансов мануальной терапии, у всех пациентов наблюдается положительная динамика лечения, уровень болевых ощущений снижается за счет мануального воздействия на окружающие ткани. Пациенты отмечали нормализацию объема движений и мышечного тонуса, уменьшение количества триггерных зон и общее улучшение самочувствия (уменьшилась раздражительность, головная боль, резкие перепады настроения, нормализовался сон).

Ранее отмечалось, что при наличии истинных, а также смешанных связок перспективно проводить мануальную терапию с целью их мобилизации, улучшения кровоснабжения и снятия компрессии сосудисто-нервных образований. В частности, неожиданный эффект мануальных манипуляций привел к снижению гипермобильности у 2 пациентов и нормализации объема движений у 5 пациентов, несмотря на то, что морфологический субстрат, лежащий в основе синдром гипермобильности - это большая растяжимость коллагена.

Во время процедур регистрации кровотока в ВА с помощью ультразвуковой диагностики, до и после мануальной терапии были зафиксированы изменения скорости кровотока, доказывающие ее эффективность. В то же время следует помнить, что сеансы мануальной терапии лишь частично устраняют патобиомеханические нарушения в позвоночнике и болевой синдром, не затрагивая основные этиологические и патогенетические факторы развития стенозов в межпозвонковых каналах шейного отдела позвоночника. И тот факт, что в при наличии дегенеративно измененных связок, когда формируется боковой стеноз и процессы деструкции тканей диска с разрывом его оболочек, грыжи, нестабильность в ПДС - поздние III, IV стадии шейного остеохондроза, мануальная терапия противопоказана.

Мы можем косвенно предположить эту ситуацию, принимая во внимание возраст пациента и симптомы, и объективно оценить с помощью методов лучевой диагностики (КТ, МРТ). С осторожностью следует проводить мануальную терапию с фиксацией связочного аппарата; проведение мануальной терапии таким пациентам чревато с разрывами связок и кровоизлияниями. Тип бокового стеноза также имеет большое значение при выборе метода лечения. В случае выраженного стеноза остеофитами показано хирургическое лечение, а в случае динамического стеноза - консервативное лечение13. Для выбора методики важно значение индекса резервного пространства: чем ниже этот показатель, тем больше мы склоняемся к хирургическому лечению. Поэтому во всех случаях диагноз должен быть подтвержден с помощью МРТ и КТ с 3D реконструкцией. На ранних I, II стадиях при остеохондрозе, по данным МРТ шеи, не удается обнаружить картину фрагментации диска , грыжи или даже протрузии, и, как правило, обнаруживается только дистрофия межпозвоночных дисков в виде расслоения фиброзного кольца .

В то же время пациента беспокоят сильнейшие боли и парестезии, которые послужили толчком для наших топографо-анатомических исследований шейного отдела позвоночника. Было обнаружено наличие интрафораминальных связок, описанных как часть "межпозвоночного канала шейного отдела позвоночника"2,14. Ранее это объяснялось только тем фактом , что снижение фиксирующей способности связочного аппарата при смещении позвонков в опорных комплексах вызывает обширные изменения, которые генерируют болевые импульсы. Процессы, протекающие без выраженной картины поражения дисков, но затрагивающие межпозвоночные каналы, характерны для первых двух стадий остеохондроза. На III стадии процесса формируется выраженная дистрофия тканей позвонков и дисков, особенно на уровнях CIII-CIV, CIV-CV и CV-CVI-CVI-CVI-CVI-CVI-CVI. Эти у пациентов наблюдается нестабильность позвоночника, и возникает вопрос о хирургическом лечении .

Влиянии статической нагрузки на опорно-двигательный аппарат стоматологов

Согласно литературным данным, стоматологи занимают 3-е место по риску профессиональных заболеваний. Наиболее серьезным показателем тяжести работы стоматолога является значительная статическая нагрузка, направленная на поддержание вынужденной рабочей позы, частые повороты и наклоны головы и туловища. Длительная усталость от постоянного стресса проявляется активными физиологическими процессами как в опорно-двигательном аппарате, так и в нервной системе, что обеспечивает длительное напряженное состояние мышц. Динамическая работа менее утомительна, чем статическая. Поскольку напряжение при статической нагрузке длится непрерывно, без перерыва, анатомические элементы, участвующие в процессе статической нагрузки, не отдыхают. Стоит отметить, что работа стоматолога часто характеризуется длительной односторонней нагрузкой, в начале которой устают мышцы, растягиваются сухожилия и связки. В краткосрочной перспективе ослабляются связки суставов и отмечается вывих кости. В долгосрочной перспективе развиваются дегенеративные процессы в позвоночнике и паравертебральных структурах. Боковая стеноз развивается довольно быстро, что сопровождается корешковым синдромом, который является характерной картиной шейного остеохондроза позвоночника. Исследования влияния вынужденной длительной нагрузки на здоровье стоматологов убедительно доказывают, что опорно-двигательный аппарат, подвергающийся статической нагрузке в течение 5 и более часов, постепенно принимает вынужденное положение, что приводит к "винтовому" искривлению позвоночника в грудном и поясничном отделах, а в дальнейшем может привести к S-образному сколиозу. Имеющиеся данные о частоте возникновения и влиянии статической нагрузки на опорно-двигательный аппарат стоматологов. Важно отметить, что вынужденное положение и длительный стресс могут усугубляться регулярным психоэмоциональным напряжением, которое врачи испытывают в ходе лечебных процедур для пациентов. В этом отношении, важно поддерживать не только психоэмоциональное состояние, которое зависит от многих факторов прямо или косвенно связанных с работой, но и следить за тем, чтобы врач поддерживал правильную осанку.

Эффективность комбинированного метода лечения шейного остеохондроза

Несомненно, тот факт, что шейный отдел позвоночника также испытывает серьезную нагрузку, в конечном итоге провоцируя дегенеративные изменения в нем. Новые данные о связках шейного отдела позвоночника, наиболее эффективном методе лучевой диагностики на ранних стадиях шейного остеохондроза , позволили пересмотреть тактику лечения пациентов и провести апробацию комбинированного метода лечения стоматологов с шейным остеохондрозом I-II стадии. Были получены результаты, свидетельствующие о его эффективности.