PRP в эстетической медицине

Эстетическая медицина быстро прогрессирует как одна из самых инновационных отраслей современной медицины, выделяющаяся постоянным обновлением методик лечения и интеграцией достижений различных областей медицины. Например, регенеративная медицина представляет собой инновационное направление, развивающееся по двум ключевым путям.

Препараты, содержащие активные клетки

Первый путь связан с восстановлением тканей на функциональном уровне с использованием препаратов, содержащих активные клетки для участия в процессах регенерации. Примерами таких технологий являются SPRS®-терапия (Институт стволовых клеток человека, Россия) и LaViv®-терапия (Fibrocell Science, США).

Обе технологии используют аутологичные дермальные фибробласты для исправления возрастных и прочих изменений в структуре кожи. В этом контексте также применяют использование стромально-васкулярной фракции клеток, извлеченной из жировой ткани пациента, в пластической и реконструктивной хирургии (технология Celution Cytori, США). Второе направление заключается в модификации тканей через стимуляцию активности факторов роста и цитокинов на клеточные популяции. Исследователи также используют технологию на основе PRP (плазма богатая тромбоцитами), которая представляет собой аутологичную кровяную плазму с высоким уровнем тромбоцитов, выделяющих различные факторы роста и цитокины.

Тромбоциты являются ключевым элементом как источник этих факторов роста. По данным R. Marx и коллег (2001), PRP – это форма кровяной плазмы с повышенным содержанием тромбоцитов по сравнению со стандартными значениями от 150 до 350 тысяч клеток/мкл, где в среднем количество составляет около 200 тысяч клеток/мкл. Эффективность PRP обнаруживается при концентрации тромбоцитов около 1 миллиона/мкл. Тромбоциты происходят от мегакариоцитов костного мозга и являются безъядерными клетками размерами от 2 до 4 микрон, со средним временем жизни в кровотоке от 7 до 10 дней.

Тромбоциты являются богатым источником факторов роста, цитокинов, хемокинов и адгезивных белков (таких как фибриноген, фибрин и другие), которые аккумулируются в специализированных органеллах этих клеток: α-гранулах, электронно-плотных тельцах и лизосомах. Основная масса факторов роста складируется в α-гранулах и при активации тромбоцитов через экзоцитоз попадает в окружающую клетку среду. В первые 10 минут после активации тромбоциты выделяют приблизительно 70% содержащихся в них факторов роста, а затем почти полностью освобождают оставшиеся за следующий час. Продолжительность секреции дополнительных факторов роста тромбоцитами составляет не менее семи дней перед завершением жизненного цикла клетки.

В научных кругах известно свыше 30 различных факторов роста в α-гранулах тромбоцитов, среди которых особенно примечательны для эстетической медицины VEGF (фактор роста эндотелия сосудов), PDGF (тромбоцитьный фактор роста), EGF (эпидермальный фактор роста), β-FGF (основной фактор роста) fibroblast growth factor beta) fibroblast growth factor beta) fibroblast growth factor beta) β1 трансформации β1 трансформации β1 трансформации β1 трансформации инсулиноподобного препарата инфекции.

Препараты PRP производят различными методами и при помощи разной аппаратуры. В зависимости от биохимического состав получаемого продукта препараты имеют разные наименования: PRP (Platelet Rich Plasma – плазма обогащенная тромбоцитами, жидкая форм или суспензия); PRG (Platelet Rich Gel – гель обогативший тромбоцитами).

Плазмолифтинг

Тромбоцитарно-фибриновый концентрат (Platelet Rich Fibrin) и тромбоцитарно-фибриновая матрица (Platelet Rich Fibrin Matrix) известны в России под общим термином “плазмолифтинг” или PRP-терапия.

Согласно последней мировой классификации, разработанной специалистами из разных стран, включая Швейцарию, США, Италию и другие, существуют четыре основные категории PRP-препаратов, которые классифицируются на основе содержания лейкоцитов и фибрина:

P-PRP или Pure Platelet Rich Plasma – это чистая плазма, богатая тромбоцитами. Один из способов её получения включает использование кровяного сепаратора, например метод Vivostat PRF или Anitua’s PRGF.
L-PRP или Leucocyte and Platelet Rich Plasma – это плазма богатая как тромбоцитами так и лейкоцитами. Примеры методов для получения этого типа препарата включают Curasan, Regen и другие. Важно отметить различие между жидкими неактивированными формами P-PRP и L-PRP и активированными версиями этих продуктов - гелями P-PRP и L-PRP соответственно.
P-PRF или Pure Platelet Rich Fibrin – это чистый фибрин богатый тромбоцитами с методом получения через систему Fibrinet.
Неактивированные препараты PRP не следует рассматривать как полностью неактивные; они активизируются после контакта с тканью в зоне инъекции.Фибрин, богатый лейкоцитами и тромбоцитами (L-PRF – от англ. Leucocyte and Platelet Rich Fibrin), извлекается согласно методике Шукруна (Choukroun’s PRF). Эта классификация будет использована и в данном обзоре.
Процедуры изготовления PRP-препаратов имеют ряд общих технологических этапов . Начинают с взятия крови, к которой добавляют антикоагулянт для предотвращения свертывания. Обычно используют цитрат натрия или глюкозный раствор с добавлением или без аденина, а также натрий сукцината — эти вещества препятствуют самопроизвольной активации тромбоцитов, что крайне важно для правильного создания PRP-препаратов. Затем следует двойное центрифугирование: первый этап разделяет кровь на три слоя — эритроциты на дне, плазма бедная тромбоцитами (PPP) сверху и прослойка «buffy coat», содержащая большинство тромбоцитов и лейкоциты.

Второе центрифугирование помогает сконцентрировать тромбоциты для получения PRP (или P-PRP — плазма, обогащенная тромбоцитами; или L-PRP — плазма с концентратом тромбоцитов и лейкоцитов).

На заключительном этапе производства к полученной PRP добавляют активатор, часто хлорид или глюконат кальция, Ca2+.

В процессе коагуляции плазмы происходит активация тромбоцитов, которые освобождают факторы роста и также начинается полимеризация фибрина. Этот процесс полимеризации запускается в течение первых 10–12 минут после активации тромбоцитов, за который время PRP превращается из жидкой суспензии в гелеобразное состояние, образуя PRP-гель.

Современный метод получения концентрированных препаратов

Самым современным методом получения концентрированных препаратов тромбоцитов является техника, разработанная J. Choukraun и его коллегами (Choukraun’s PRF – обогащенный тромбоцитами фибрин), предложенная в 2006 году. Основной принцип метода заключается в быстром центрифугировании крови без добавления антикоагулянтов сразу после её забора, что позволяет естественным путем коагулировать кровь. В результате легко выделяется лейкоцитарно-обогащенный фибринный сгусток — L-PRF. При “отжимании” этого сгустка можно получить плотную фибриновую мембрану, которая успешно используется в области пластической хирургии.

Плотность конечного продукта (PRP или PRF гель) зависит от количества содержащегося фибриногена в препарате на момент концентрации тромбоцитов и биохимической структуры сформировавшейся фибриновой матрицы. PRP гель, который часто получают в результате большинства существующих методов обработки PRP, представляет собой фибриновый гель. В этом геле фибрин образует слабосвязанные волокна, из-за чего такой гель не может считаться настоящим поддерживающим фибриновым матриксом. В отличие от него, PRF содержит фибрин, составляющий плотно связанную и высокоплотную сеть, что делает его именно поддерживающим фибриновым матриксом.

Сегодняшние методы дают возможность целенаправленно извлекать PRP препараты различной формы (суспензия, гель, коагулят или мембрана) и содержания (с лейкоцитами или без), в зависимости от потребностей специалиста.

Выбор между P-PRP и L-PRP для использования в эстетической медицине ещё не определен окончательно; требуются дополнительные исследования и расширение доказательной базы данных. Но L-PRP имеет значительное преимущество – наличие лейкоцитов усиливает его противоинфекционный эффект за счет прямого или косвенного действия через цитокины лейкоцитарного происхождения и ангиогенный эффект благодаря VEGF. Именно такие характеристики L-PRP могут стать решающим фактором при выборе инвазивных процедур.

Рациональность использования PRP-препаратов в области эстетической медицины

С начала 1970-х годов прошлого века в медицинской практике начали применять концентрированные тромбоцитарные средства для лечения геморрагий, вызванных тяжелым тромбоцитопенией из-за медуллярной аплазии и острой лейкемии, а также для предотвращения кровотечений и уменьшения кровопотери в ходе операций . Открытие трансформирующего фактора роста (TGF-β1) в α-гранулах тромбоцитов привело к использованию этих кровных продуктов для стимуляции регенерации костной ткани и других видов тканей . В настоящее время PRP находят применение при различных патологиях, включая хронические раны, ортопедические, стоматологические и офтальмологические заболевания.

Новые исследования поддерживают использование PRP в эстетической медицине. Примером служат эксперименты на клеточных культурах, где было обнаружено увеличение активности фибробластов, кератиноцитов и эндотелиальных клеток с формированием новых сосудистых структур при добавлении PRP. Культурные эксперименты с мультипотентными мезенхимальными стволовыми клетками (ММСК), извлеченными из жировой ткани (СКЖТ), с присутствием PRP показали стимулирующий эффект на рост СКЖТ. N. Kakudo et al. подтвердили данные результаты своей работой.

Исследования 2008 года выявили, что “активированный” PRP богат PDGF-AB и TGF-β, которые способствуют увеличению числа фибробластов в человеческой коже и соединительной ткани. Также был обнаружен антибактериальный эффект PRP препаратов, особенно против штаммов Staphylococcus aureus как метициллин-чувствительного (MSSA), так и метициллин-устойчивого (MRSA), а также E. coli. Механизм антибактериального воздействия PRP пока не полностью понятен.

Существует предположение о том, что антибактериальная активность связана с антимикробными пептидами в тромбоцитах – на данный момент известно о семи таких пептидах: fibrinopeptide A и B, thymosin b-4, platelet basic protein, connective tissue activating peptide 3, RANTES и platelet factor 4. Лейкоциты в составе некоторых PRP препаратов также могут играть роль. Они способны вызывать непосредственное или опосредованное антибактериальное действие через участие в иммунных реакциях специфического типа.

В животных экспериментах продемонстрировано ускорение ключевых процессов ремонтных работ повреждённых тканей при использовании PRP: было замечено стимулирование размножения фибробластов и эндотелиальных клеток, вызывание неоангиогенеза и ангиогенеза, повышение выработки коллагена типа I.

Применение PRP-препаратов в медицине, включая косметологию и пластическую хирургию, обосновывается результатами клинических исследований. Исследователи, такие как I. Andia и коллеги (2006), продемонстрировали роль PRP в образовании фибрина и тромбина, что способствует гемостазу и может быть использовано для остановки кровотечений во время хирургических операций. S. Zhou и соавторы (2012) указали на то, что PRP из-за высвобождения большого количества аутологичных факторов роста, цитокинов и хемокинов имеет паракринный эффект на привлечение клеток к месту повреждения для модуляции воспалительных процессов и болевых реакций. Другие работы подтверждают регулирующее действие про- и антиангиогенных факторов из PRP на процессы ангиогенеза, что делает его применение перспективным в хирургии для лечения состояний типа краевого некроза . Иммуногистохимическое изучение срезов кожи показало значительное увеличение экспрессии типа I проколлагена после использования PRP у людей с возрастными изменениями кожного покрова (В.А. Цепколенко и соавт., 2012).

Тем не менее, точный механизм действия PRP на ткани все еще остается не до конца изученным, особенно при его использовании на здоровой коже для коррекции возрастных изменений.

Известно, что факторы роста и цитокины в PRP значительно урегулируют биохимические процессы, которые являются основой для регенерации и восстановления тканей: это касается клеточного размножения и миграции, снижения воспалительных реакций, стимуляции образования новых сосудов, а также правильного образования элементов внеклеточного матрикса (ВКМ).

Биологические характеристики PRP определяют её эффективность в процессах тканевой репарации. Согласно недавним исследованиям можно предположить, что PRP способствует репарации тканей за счёт её эффекта на кровоостанавливающий механизм, уменьшение воспаления, стимулирование ангиогенеза и анаболизма ткани.

Гемостаз. Доказано наличие прямой связи между тканевым заживлением и коагуляционным гемостазом. Способность PRP останавливать кровь связана с процессами активации тромбоцитов: здесь ключевую роль играет GPIIb/IIIa – фактор, который способствует соединению активированных тромбоцитов с белками плазмы (главным образом с фибриногеном/фибрином) для создания фибринового тромба - плотной сетки из фибрина с тромбоцитами. Это также приводит к присоединению компонент ВКМ (таких как коллагены, хондроитины и гиалуронаты) к формированию тромба и усилению коагуляционного гемостаза. По этой причине PRP начали использовать как гемостатическое лекарственное средство в различных областях хирургии ещё в конце 1980-х .

Инфламмационные процессы и иммунитет

Повреждение тканей сопровождается апоптозом или некрозом клеток, после чего следует воспалительный процесс . В этом участвуют хемокины, т.е. хемотаксические цитокины, высвобождающиеся из активированных тромбоцитов PRP, которые привлекают иммунные клетки и запускают воспаление и иммунный ответ.

Эти элементы создают провоспалительное состояние в месте повреждения (смотрите рис. 2). Например, CXCL7 (NAP-2), RANTES (CCL5), PF4 (CXCL4) участвуют в перемещении лейкоцитов - нейтрофилов, моноцитов, Т-лимфоцитов, эозинофилов, базофилов, естественных киллерных клеток и дендритных клеток - регулируя их действия:

• CXCL7 стимулирует миграцию нейтрофилов и активизирует их;
• RANTES замедляет сигнализацию моноцитами и активизирует Т-клетки, эозинофилы, базофилы естественные киллеры и дендритные клетки;
• PF4 участвует в привлечении моноцитов и способствует формированию функционального фенотипа макрофагов среди привлечённых фагоцитарных клеток с антивоспалительными свойствами способствующих репарации тканей (смотри рис. 2).

Исходя из информации, предоставленной P. Bendinelli и коллегами в 2010 году, было выявлено, что применение PRP приводит к уменьшению активности генов COX2 и CXCR4, которые играют важную роль в процессах воспаления.

Кроме того, PRP-препараты демонстрируют анальгетические свойства сравнимые с эффектами кортикостероидов. Также замечено, что PRP способно уменьшать отеки мягких тканей как после острой хирургической травмы, так и при хронических состояниях. Это открытие очень интересно для использования данных препаратов при различных инвазивных процедурах.

В контексте неоваскуляризации и ангиогенеза многочисленные исследования показали, что факторы ангиогенеза (VEGF, НGF, TGF-b1, bFGF, PDGF-А,-В,-С), высвобождаемые активированными тромбоцитами стимулируют рост и стабилизацию новых сосудов за счет миграции и пролиферации эндотелиальных клеток. Одновременно PRP содержит ингибиторы ангиогенеза (эндостатин и другие), которые через обратную связь контролируют избыточный рост сосудистой ткани.

В динамике взаимодействия про-антиангиогенных факторов наблюдается сложная картина. Что касается тканевого анаболизма: основная часть ФР (факторов роста) и цитокинов высвобождается в первый час после активации тромбоцитов; затем они продолжают освобождать биоактивные компоненты до 7 дней находясь в фибринной матрице геля.

Факторы роста в составе PRP осуществляют связь с рецепторами на поверхности целевых клеток, таких как ММСК, остеобласты, фибробласты, эндотелиальные и эпидермальные клетки, где были обнаружены специализированные рецепторы для PRP-препаратов . Эти факторы запускают сигнальные каскады внутри клеток, что приводит к запуску процессов тканевого восстановления. Основой этих процессов является пролиферация и дифференциация клеток, а также синтез элементов межклеточного матрикса. Важнейшую роль играют факторы PDGF, TGF, IGF и EGF.

В процессах хемотаксиса и миграции клеток активное участие принимают адгезивные белки PRP - фибриногеном, фибронектином, тромбоспондином и другие.

Использование PRP в терапии косметологии

Процесс старения кожи как хроно- так и фотостарение представляется как комплексный биологический процесс с участием множественных факторов: генетических, эпигенетических и экологических – особенно ультрафиолетового излучения. Несмотря на различия в возникновении хроно- и фотостарения обладает одинаковыми основными механизмами на молекулярном уровне. Это связано со снижением гомеостаза коллагена - ключевого строительного элемента кожи - что приводит к потере её поддерживающей структуры и образованию морщин.

Можно сделать вывод, что для того чтобы восстановить баланс коллагена в дерме, необходимо повысить как количество, так и производительную активность фибробластов – клеток, отвечающих за создание этого важного структурного белка и играющих центральную роль в кожной биологии.

Фибробласты являются производителями почти всех составляющих матрикса дермы и управляют коммуникацией между клетками: фибробласты – кератиноциты – эндотелий. Они также поддерживают гомеостаз и структурно-функциональную организацию кожи. Именно поэтому методы стимуляции функциональной активности фибробластов дермы находятся в фокусе современных антивозрастных стратегий лечения кожи для повышения производства матрикса и восстановления коллагенового гомеостаза. PRP содержит клеточные митогены (PDGF, TGF, VEGF и IGF), которые стимулируют ростовую и синтезирующую активность дермальных фибробластов . Таким образом, PRP-терапия признается эффективным способом исправления возрастных изменений кожи.
При применении PRP наблюдают увеличение толщинны эпидермиса, ускорение роста фибробластов и повышение производства коллагена.

В 2008 году А. Редаелли и его коллеги провели клиническое испытание, направленное на использование плазмотерапии (PRP) для уменьшения морщин на лице и шее, а также для лечения рубцов после акне. В эксперименте участвовали 23 добровольца среднего возраста 47 лет. Для получения PRP использовалась технология Regenlab, в качестве активатора тромбоцитов применяли хлорид кальция (CaCl2).

Каждый участник получил по 4 мл PRP, которую инъектировали немедленно после активации тромбоцитов интрадермально, формируя микропапулы. Особое внимание было уделено области носогубных складок – здесь препарат вводили линейно ретроградным методом. Процедуру повторяли трижды с ежемесячным интервалом. Пациенты находились под наблюдением врачей в течение трех месяцев, а результаты оценивались как с помощью визуального осмотра, так и через дерматоскопию и фотодокументацию.

Исследование показало положительный эффект от использования активированной PRP: улучшение состояния кожного покрова лица и шеи, заметное уменьшение тонких пигментных пятен и мелких морщин, выравнивание тональности кожи и повышение её эластичности.

Осложнений при этом не зафиксировано; однако стандартные побочные эффекты от интрадермальных инъекций были обнаружены: эхимозы и отек произошли у 3% добровольцев; жжение сразу после процедуры испытали 70% испытанных – предполагается что это последствие использования хлорида кальция.

В статье Р. Ахмерова представлен обзор клинического применения плазмолифтинга за пятилетний период (с 2006 по 2010 год). Этот метод, который включает двукратное центрифугирование без активации тромбоцитов, использовался для лечения признаков старения кожи у 560 пациентов в возрасте от 15 до 72 лет. Пациенты прошли четыре сеанса с промежутками от 7 до 10 дней, при которых препарат вводился интрадермально по технике мезотерапии.

Наблюдения показали улучшение состояния кожи: её микрорельеф стал более ровным, увеличился её тургор и улучшились цвет лица. Также было замечено сокращение количества и глубины мелких морщин и осветление пигментных пятен. У подавляющего большинства (70%) эффект сохранялся на протяжении шести-восьми месяцев после лечения различных форм алопеции.

А. Sclafani в период с 2009 по 2011 год применял PRFM - фибриновый матрикс, обогащенный тромбоцитами, который создается при помощи системы Selphyl для получения PRP с фибриновым матриксом в трехмерной форме. Это достигается благодаря обогащению плазмы тромбоцитами и фибриногеном перед активацией тромбоцитов. Устройство Selphyl имеет одобрение FDA для использования на территории США.
В данном случае отделение компонентов крови осуществляется без использования антикоагулянтов, с применением тиксотропного геля на малых скоростях центрифугирования и последующей активацией тромбоцитов при помощи CaCl2. Использование PRFM было направлено на корректировку неглубоких и глубоких морщин, а также рубцевых следов от акне (в сочетании с подкожной разрезкой рубцевой ткани). Ученый вводил препарат пациентам (немедленно после активации тромбоцитов и до его сгустевания) от одного до пяти раз, используя линейные методы под кожу и в саму дерму. В статье описывается 46 клинических случаев использования PRFM: 30 для устранения складок у носогубных уголков, 10 для поверхностных морщин и 6 для рубцов после акне. Результаты показали значительное уменьшение глубины морщин по сравнению с контрольной группой после применения PRFM. В исследовании А. Sclafani 2010 года было зафиксировано заметное уменьшение носогубных складок после одного инъекции PRFM. Улучшения состояния кожи были замечены через две недели после лечения, сохраняясь не менее десяти недель.

А. Sclafani выдвигает предположение о том, что долгосрочный клинический эффект достигается благодаря формированию в препарате трехмерной фибриновой матрицы, которая служит естественным каркасом для тромбоцитов и фактора роста, интегрирующихся в фибрин при полимеризации.
Этот метод сродни естественным процессам, напоминающим заживление ран. Исследования указывают, что такой фибриновый каркас может значительно повысить местную концентрацию ростовых факторов в области исправления кожных недостатков. Как было упомянуто ранее, тромбоциты, интегрированные в PRFM, продолжают выделять ростовые факторы и цитокины на протяжении как минимум 7 дней. Эти аспекты – повышение местной концентрации ростовых факторов и их продолжительная секреция тромбоцитами – способствуют формированию стабильного клинического эффекта по версии А. Sclafani.

Гистологический анализ кожи показывает, что неоколлагеногенез происходит на протяжении 7 дней после использования PRFM, а новые коллагенные волокна сохраняются спустя 10 недель. Благодаря местной концентрации тромбоцитов и ростовых факторов и оказываемому ими более продолжительном времени биологического воздействия PRFM стимулирует целенаправленное перестройство дермы для достижения стабильного клинического эффекта.

Некоторые исследования подтверждают положительное воздействие используемых препаратов на основе PRP для восстановления кожи после процедур лазерной косметологии.
Исследования показывают положительное воздействие препаратов PRP на процесс заживления кожи после ее обработки фракционным фототермолизом, как абляционным, так и неабляционным.

Лазерные методы считаются одними из самых действенных для исправления возрастных и других структурных изменений кожи, в том числе глубоких морщин и повреждений от солнца. Однако использование лазера (в частности, абляционного СО2-лазера) может привести к осложнениям и побочным эффектам таким как гиперпигментация. По-видимому, одной из ключевых причин развития гиперпигментации является продолжительный воспалительный процесс длительностью более 6 недель с заметной эритемой.

В последних работах корейских ученых были получены обнадеживающие результаты от комбинированного применения лазерной техники с инъекциями PRP. J.-I. Na и коллеги (2011) провели контролированное клиническое испытание: на 25 пациентов билатерально использовали абляционный СО2-лазер (Lutronic, Seoul, Korea) на внутренних частях обеих рук. Непосредственно после лазерной обработки на одну руку наносили активированный хлоридом кальция PRP-препарат; другая рука служила контрольной и подвергалась только лазеру.
Изучения показали, что использование СО2-лазера в сочетании с PRP приводит к заметному уменьшению показателей красноты и содержания меланина в коже. Гистологическое исследование, проведенное спустя месяц после лечения, выявило увеличение толщины эпидермиса на участках, обработанных PRP, а также более структурированный роговой слой и более толстые коллагеновые волокна по сравнению с контрольными образцами.

Подобные результаты наблюдались при комбинированном применении PRP c неабляционной фракционной фототермолизацией (эрбиевый лазер Mosaic от Lutronic Corp., Корея). Исследование M.-K. Shin и коллег (2012 года) с участием 22 добровольцев показало повышение числа фибробластов и бóльшую плотность коллагена в коже после комбинированного лечения. Такие параметры как ремоделирующий эффект и эластичность кожи оказались выше, а индекс эритемы ниже по сравнению с группой, которая получала только лазерное лечение.

Точный механизм действия PRP после лазерной обработки до конца не изучен. Предполагается важная роль паракринного эффекта за счет проангиогенных факторов, способствующих ангиогенезу и формированию/стабильности кровеносных сосудов, которые повреждаются под действием лазера.
Лазерная терапия и лечение с использованием PRP представляют собой методы, влияющие на стареющую кожу через различные биологические процессы. Их объединенное воздействие можно рассматривать как синергетическое. Это подтверждается результатами пилотных исследований, которые демонстрируют обнадеживающий клинический потенциал использования PRP в терапевтической косметологии. Тем не менее, некоторые исследования указывают на отсутствие значимого эффекта от применения PRP для эстетического улучшения состояния кожи . Мы полагаем, что это направление требует дополнительного изучения, поскольку многие аспекты применения PRP в косметологии остаются неизведанными. К сожалению, до настоящего времени не были проведены рандомизированные плацебо-контролируемые клинические испытания для оценки эффективности PRP на измененной возрастом коже. Остаются нерешёнными вопросы о предпочтительности типа препарата — P-PRP или L-PRP; различиях между активированными и неактивированными препаратами; а также об эффективности PRP при фотоповреждениях по сравнению с инволюционными изменениями кожи.

Обмен научными идеями и профессиональным опытом окажется ценным в усовершенствовании методики PRP, которая может эффективно способствовать исправлению возрастных изменений и дефектов кожи благодаря высокой концентрации аутологичных биоактивных ростовых факторов, содержащихся в ней.

Использование PRP в области пластической и реконструктивной хирургии

На сегодняшний день существует обширный клинический опыт, подтверждающий положительный эффект от использования PRP-препаратов в пластической хирургии. К примеру, сочетание фейслифтинга с PRP-терапией, а также проведение ринопластики и блефаропластики приводят к ускорению восстановления тканей. Было замечено, что PRP значительно улучшает приживление жировых трансплантатов при процедуре липофиллинга, а также костного материала в челюстно-лицевых операциях.

Специалисты единогласно отмечают уменьшение отёков и синяков, а также гематом после операций, умеренность болевого синдрома и более быстрое прохождение периода реабилитации при использовании PRP. Предполагается, что такие результаты достигаются за счёт стимуляции биоактивными составляющими PRP естественных механизмов организма для регенерации повреждённой ткани: гемостаза, модуляции воспаления, стимулирования образования новых кровеносных сосудов (ангиогенез) и активизации процесса тканевого обновления (анаболизма).

Использование PRP для улучшения липофиллинга

Интересным является применение PRP для повышения результативности липофиллинга. Аутологичная жировая ткань считается идеальным наполнителем для коррекции различных дефектов на лице и теле. Тем не менее, есть сложности, такие как непредсказуемость вживления перенесенного жира (его резорбция может достигать до 80%, а иногда он заменяется фиброзной тканью) и сложность точного прогнозирования клинических результатов . Ученые считают ключевыми элементами успешного решения этих вопросов следующие факторы:

• адекватная реваскуляризация — формирование новых кровеносных сосудов в области трансплантации;
• наличие или стимуляция стволовых/прогениторных клеток в жировой ткани, которые способствуют поддержанию надлежащего ангио- и адипогенеза.

Некоторые специалисты (включая Т. Tiryaki и его коллег) указывают на то, что после пересадки жировой ткани она испытывает гипоксию весь период формирования своей собственной кровеносной системы.

Одним из подходов является использование клеточной фракции стромально-васкулярного компартмента (СВК), извлеченной из жировой ткани пациента. Стандартная процедура включает обработку липоаспирата коллагеназой – протеолитическим ферментом, за которым следует центрифугирование. Получаемую смешанную клеточную фракцию применяют немедленно после выделения без дополнительных манипуляций, таких как культивация, исходя из данных о более высокой эффективности кооперативного взаимодействия составляющих СВК клеток (тканевых стволовых клеток жира, эндотелиальных и гладких мышечных клеток сосудов и их производных, перицитов, фибробластов, а также кровяных элементов, в том числе B- и T-лимфоцитов), по сравнению с использованием чистой популяции стволовых клеток. Исследования подтверждают улучшение приживаемости жирового трансплантата и сохранения его объема благодаря насыщению его СВК .

Кроме того, отличие составляющих СВК от адипоцитов включает устойчивость к условиям низкого содержания кислорода. Работы H. Suga и других (2009) и H. Thangarajah и других (2009) показали стимулирующее воздействие гипоксии на дифференцировку стволовых клеток жира в направлениях ангиогенеза и адипогенеза. Это способствует ранней неоваскуляризации трансплантированного липографта обогащённого СВКФ уже через 1–3 месяца после операции что значительно повышает результативность пересаженной жировой ткани.

Метод улучшения выживаемости трансплантированного жира

Альтернативным методом улучшения выживаемости трансплантированного жира является использование PRP (плазмы, богатой тромбоцитами) в процессе липофиллинга. Тромбоцитарные факторы роста способствуют как пролиферации эндотелиальных клеток, так и размножению и дифференцировке стволовых клеток жировой ткани, что обеспечивает основные биологические механизмы для удержания жира: ангиогенез и обновление адипоцитов.

В 2012 году P. Gentile и его коллеги провели контролируемое клиническое испытание по реконструкции грудных желез с участием 50 пациенток в возрасте от 19 до 60 лет. В одной группе (25 человек) использовали только жировую трансплантацию, в другой (25 человек) комбинировали её с PRP (жировая ткань была получена методом Coleman), применяя PRP по методу Cascade system method на протяжении 10 минут при центрифугировании со скоростью 1000 g с активацией тромбоцитов кальцием. Результаты показали, что объём сохраняемого жира составил 69% в экспериментальной группе (с PRP) против 39% в контрольной группе.

Клинический опыт использования комбинации жировой трансплантации с PRP для коррекции лица был описан V. Cervelli и его коллегами в 2009 году. Жировую ткань получали также методом Coleman, а PRP подготавливали при помощи центрифугирования системой Cascade-Esforax System и активацией тромбоцитов кальцием. Исследование проводилось среди 15 пациентов от 20 до 65 лет, имевших потерю объёма мягких тканей лица в области параорбитальной зоны, скул и щек.

За 18 месяцев наблюдений были отмечены удовлетворительные клинические результаты и стабильность объема трансплантированного жира. Положительное воздействие PRP на приживление трансплантата жировой ткани, ангиогенез и рост стволовых клеток подтверждено также в лабораторных исследованиях. B. Eppley и его коллеги (2004) зафиксировали, что PRP способствует росту эндотелиальных клеток и формированию новых капилляров на месте его инъекции.

F. Pires со своей группой (2010) провели эксперимент на 30 кроликах, который показал значительно лучшее укоренение липографта при использовании комбинации ЖТ+PRP по сравнению с одним только ЖТ. Гистопатологический осмотр выявил большее количество активных адипоцитов и сосудов, а также меньше кист, вакуольной дегенерации и фибротической ткани в образцах жировой ткани, обработанных PRP.

Подобные выводы были получены в экспериментах S. Nakumara и его команды (2010) на крысах, D. Oh и коллег (2011) – на мышах с иммунодефицитом.

В двух других экспериментах J. Rodriguez-Flores соавторами (2011), проведённых на кроликах, было замечено уменьшение воспаления и количество образующихся кист при использовании ЖТ+PRP по сравнению с контрольной группой (ЖТ без добавления PRP).

Влияние формы PRP-препарата на клинический результат

Исследование, проведенное S. Keyban и коллегами в 2012 году, продемонстрировало влияние формы PRP-препарата на клинический результат. В рамках рандомизированного исследования было оценено состояние 25 пациентов с недостатком мягких тканей в области щек и скул на протяжении одного года. Было проведено сравнение эффекта использования аутологичного жира (полученного по методике Coleman) в сочетании с PRP-препаратом как в форме фибринового матрикса (PRF), так и в виде суспензии (непосредственно после активации тромбоцитов Са+ до полимеризации). Результаты подтвердили, что оба метода помогают эффективно сохранять объем трансплантированных жировых тканей. Однако комбинация аутологичного жира с PRF показала меньшую резорбцию жирa по сравнению с комбинацией аутологичного жира и PRP (в виде суспензии), составляющую через год всего 10% против 33%. В обоих случаях не наблюдалось значительных посттравматических отеков или гематом, что может быть связано со свойствами PRP-препаратов стимулировать свертываемость крови.

Авторы объясняют меньшую резорбцию, наблюдаемую при использовании PRF в сравнении с PRP (в форме жидкой суспензии, после активации тромбоцитов кальцием), различиями в биохимических структурах этих препаратов. Они полагают, что фибриновый матрикс с трехмерной структурой, который содержит тромбоциты высвобождающие факторы роста и цитокины и хемокины, действует как привлекательный фактор для эндотелиальных клеток, способствующий их хемотаксису и пролиферации и таким образом стимулирует ангиогенез в пересаженном жировом ткани. Выделение проангиогенных факторов начинается непосредственно после введения PRF, что способствует ранней неоваскуляризации жировой ткани. Это имеет ключевое значение для успешного приживления пересаженного жира.

Кроме того, фибриновый матрикс служит как натуральный каркас не только для тромбоцитов, но также для местных клеток организма – это включает мезенхимальные стволовые/прогениторные клетки и клетки иммунной системы. Это способствует повышению вероятности успешного приживления пересаженного жирового ткани.

Авторы объясняют меньшую резорбцию, наблюдаемую при использовании PRF в сравнении с PRP (в форме жидкой суспензии, после активации тромбоцитов кальцием), различиями в биохимических структурах этих препаратов. Они полагают, что фибриновый матрикс с трехмерной структурой, который содержит тромбоциты высвобождающие факторы роста и цитокины и хемокины, действует как привлекательный фактор для эндотелиальных клеток, способствующий их хемотаксису и пролиферации и таким образом стимулирует ангиогенез в пересаженном жировом ткани. Выделение проангиогенных факторов начинается непосредственно после введения PRF, что способствует ранней неоваскуляризации жировой ткани. Это имеет ключевое значение для успешного приживления пересаженного жира.

Иммуноферментный анализ, использованный в исследованиях PRF, которые проводил В. Liu и его коллеги, показал, что факторы роста (включая PDGF-BB, VEGF и FGF-2, которые стимулируют ангиогенез) выделяются в течение значительного периода времени – не менее 20 дней. Благодаря такому продолжительному высвобождению факторов роста и цитокинов происходит длительное насыщение жировой ткани биоактивными веществами.

Соответственно, использование метода липофиллинга с применением СВКФ и PRP может способствовать успешной коррекции сложных как врожденных, так и приобретенных дефектов мягких тканей лица и тела.

Применения PRP в области пластической и реконструктивной хирургии

Возможности применения PRP в области пластической и реконструктивной хирургии подтверждаются работой С. Sommeling и его команды (2013), где был проведён систематический обзор литературы по использованию PRP. Этот обзор основывался на статьях из баз данных PubMed и The Cochrane Library по состоянию на июль 2011 года. В результате было проанализировано 40 клинических испытаний, из которых 13 было рандомизированными: 14 испытаний касались заживления ран, 10 – трансплантации жировой ткани и 16 – пересадки костной ткани

В четырех исследованиях не наблюдалось положительных результатов. Безусловно, PRP имеет значительный интерес с точки зрения применения в области эстетической медицины.

Тем не менее, остаются нерешенные вопросы, такие как стандартизация процесса обработки PRP, научное и практическое обоснование использования определенной формы препарата и получение статистически значимых результатов. Это требует анализа практического применения и дальнейших научных работ в этой сфере в контексте доказательной медицины.