Синдром позвоночной артерии (СПА)

Общие сведения

По имеющимся данным, дисгемии в вертебробазилярном бассейне встречаются в 25–30% всех случаев нарушения мозгового кровообращения, в том числе до 70% транзиторных ишемических атак. Важную роль в возникновении нарушений кровотока в вертебробазилярном бассейне (ВББ) играют атеросклероз, гипоплазия, аномалии костного ложа, повреждения в области краниовертебрального перехода, патологическая извитость и смещение отверстия позвоночной артерии.

Основной этиопатогенетической причиной этих заболеваний является патология шейного отдела позвоночника, которая очень распространена в наше время, особенно среди молодых людей. Ведущим фактором в возникновении этих состояний являются дегенеративно-дистрофические изменения шейного отдела позвоночника и патологические процессы со стороны атланта, затрудняющие кровоток по позвоночным артериям и вызывающие цереброваскулярные нарушения. Эти состояния объединены термином «синдром позвоночной артерии» (СПА) и включены в МКБ-10 как G99.2. К ним относятся задний шейный симпатический синдром, рецидивирующие эпизоды вертебробазилярной недостаточности, эпизоды дроп-атаки и синдром Унтерхарншайдта.

Атеросклероз, тромбоз, эмболия и различные виды артериита — все это примеры окклюзионных заболеваний артерий. Патологическая кривизна, перегибы и другие структурные или направленные нарушения также могут быть причиной деформации артерий. Внесосудистую компрессию могут вызывать костные аномалии, ребра, мышцы, остеофиты и суставные отростки шейных позвонков, а также рубцы и опухоли.

Многообразие причин, вызывающих это заболевание, делает выяснение диагноза СПА сложной задачей, поскольку его можно трактовать как любую сосудистую патологию, в том числе и ту, которая затрагивает вертебробазилярный бассейн. В большинстве клинико-неврологических ситуаций диагноз СпА ставится на основании совокупности признаков и симптомов, свидетельствующих о дегенеративно-дистрофическом поражении или нарушениях в шейном отделе позвоночника.

Хотя основная причина СПА многофакторна, в клинической практике этот термин используется для обозначения компрессионного варианта. Мы считаем более правильным использовать словосочетание «вертеброгенный синдром позвоночной артерии» (ВСПА). Тем не менее, изучение доступной литературы показывает, что под ВСПА подразумеваются вертеброгенные проблемы, связанные с дисгемией в этой области. Здесь мы сталкиваемся с другой экстремальной ситуацией, когда большинство цитируемых нами авторов связывают ВСПА исключительно с задним шейным симпатическим синдромом (синдромом Барре-Лье), игнорируя любые другие возможные клинические симптомы, возникающие при компрессии ствола или вегетативного сплетения ПА. В связи с этим мы будем использовать словосочетание «синдром позвоночной артерии» для обозначения его вертеброгенного характера.

Основные компоненты прогрессирования вертеброгенного СПА с анатомической точки зрения

Для понимания патогенеза компрессионного синдрома ПА необходимо иметь представление об анатомических особенностях этого кровеносного сосуда. Существуют экстра- и интракраниальные отделы ПА (I-III и IV сегменты соответственно). I сегмент начинается в месте выхода из подключичной артерии и заканчивается у ее входа в костный канал. II сегмент проходит через C II C VI позвонки в пределах костного канала; III сегмент — тянется от выхода в C II до входа в череп (в этой области находятся повороты ПА); IV сегмент — внутричерепной — проходит от входа артерии в череп до ее объединения с контралатеральной ПА. Принципиальным моментом в строении шейного столба является наличие отверстий в поперечных отростках, начинающихся от VI-VII шейных позвонков. Эти отверстия образуют канал, через который проходит главная ветвь подключичной артерии — позвоночная артерия с соответствующим симпатическим нервом (нервом Франка).

При выходе из канала позвоночная артерия изгибается по направлению к большому затылочному отверстию, встречаясь со своим партнером у нижнего края варусного понтиуса. Соединяясь, они образуют единую основную артерию, которая через виллизиев круг соединяется с бассейном сонной артерии. Далее эта артерия снабжает довольно обширную область, включающую сегменты спинного мозга от C I до D III (верхний медуллярный сосудистый бассейн), внутреннее ухо, стволовые структуры мозга и связанные с ними ретикулярную формацию с ее жизненно важными центрами, затылочные доли, медиобазальные отделы височных долей, мозжечок и задние отделы гипоталамуса. Далее он разветвляется на так называемый нерв Франка или задний шейный симпатический нерв, который отходит от звездчатого ганглия, образованного симпатическими центрами C III D I сегментов спинного мозга. Позвоночная артерия проходит в канале поперечных отростков, тесно переплетаясь с их ветвями. Кроме того, позвоночный нерв имеет отростки, которые объединяются в синувертебральный нерв Лушки, обеспечивающий чувствительность капсульно-связочных структур шейных двигательных сегментов, надкостницы позвонков и межпозвонковых дисков.

Причины синдрома ПА

Топографо-анатомическое положение позвоночной артерии (ПА) является одним из основных факторов, определяющих возникновение поражений, обусловленных шейным остеохондрозом. Значительная часть этого экстракраниального сегмента проходит в подвижном костном канале, образованном поперечными отростками шейных позвонков и рудиментарными ребрами. Его боковая стенка прилегает к унковертебральному суставу, а задняя — к верхнему суставному отростку. На уровне C I — C II оно защищено только мягкими тканями, такими как нижняя косая мышца головы. Состояние периваскулярных сплетений и нижнего шейного симпатического узла, регулирующего симпатическую иннервацию этой артерии, также являются важными факторами в понимании генеза СПА.

К основным причинам синдрома ПА можно отнести давление на артериальный ствол, вегетативное сплетение и сужение просвета сосудов вследствие рефлекторного спазма, что приводит к снижению кровоснабжения задних отделов головного мозга, что приводит к недостаточности мозгового кровообращения.

Остеохондроз и деформирующий спондилез могут приводить к образованию остеофитов в области унковертебральных суставов, которые оказывают значительное компрессионное воздействие на позвоночную артерию. Аналогичным образом происходит смещение и компрессия позвоночных артерий вследствие подвывихов суставных отростков между шейными позвонками. В результате нарушения подвижности между соседними сегментами позвоночника (соединенными дисками) верхушка верхнего суставного отростка может травмировать позвоночную артерию. Чаще всего это происходит на уровне между V и VI шейными позвонками, несколько реже — между IV и V, VI и VII, еще реже — в других местах.

К различным патогенетическим вариантам синдрома ПА можно отнести артроз унковертебральных суставов, артроз дугоотростчатых суставов, патологически обусловленную подвижность, задний разгибательный подвывих суставных отростков по постулату Ковача, обструкцию и нестабильность атланто-осевых суставов, грыжи межпозвонковых дисков, компрессия рефлекторных мышц (нижней косой мышцы головы и передней лестничной мышцы), расположение позвоночных артерий вблизи отверстий в поперечных отростках шейных позвонков, которые легко смещаются относительно друг друга при движениях головы и шеи. В результате даже в нормальных физиологических условиях может возникнуть компрессия и ограничение кровотока в одной или обеих артериях в этой области.

В норме кровоток по ним не затруднен благодаря их способности хорошо регулироваться. Это меняется при гипоплазии (структурном сужении) или атеросклеротическом стенозе артерий. Тогда основным источником дефицита кровообращения в ВББ становятся внешние факторы (например, компрессия сочленяющимися отростками при нестабильности шейного отдела позвоночника или остеофитами в унковертебральной области). Сдавливание позвоночных артерий возможно и мышцами шеи (лестничными, длинной мышцей шеи и нижней косой мышцей головы) при их напряжении в определенных позах головы. Наиболее распространенной причиной синдрома позвоночной артерии является унковертебральный артроз.

Очевидно, что из-за тесной функциональной и анатомической связи этого сустава с позвоночной артерией мелкие унковертебральные экзостозы могут создавать механическое давление на артерию. Первоначально остеофиты вызывают раздражение ее симпатического сплетения только при наличии определенной амплитуды движения в шейном отделе позвоночника. Крайние хрящевые разрастания сочленения потенциально могут привести к значительному сужению просвета канала позвоночной артерии.

Киммерли, Пауэрса и базилярные импрессионные аномалии в значительной степени способствуют возникновению СпА. Кроме того, механическая компрессия и раздражение периартериального нервного сплетения также могут приводить к спазму сосудов. Как правило, наблюдается сочетание этих факторов. Синдром позвоночной артерии (СПА) объединен в клинические категории в соответствии с исследованием Калашникова В. И., проведенным в 2009 году.

Этиология СПА включает подвывих суставных отростков, патологическую подвижность (нестабильность, гипермобильность) сегмента, связанного с позвоночником, компрессию из-за остеофитов, вазоспазм вследствие раздражения периартериальной нервной сети, давление в области атланта (аномалия Клиппеля-Фейля, аномалия Киммерли, аномалии атланта и платибазия), унковертебральный артроз, артриты в дугоотростчатых суставах, блокады и нестабильность связок и дисков, рефлекторные мышечные спазмы. В зависимости от гемодинамических нарушений выделяют две клинические стадии: дистоническую (функциональную) и ишемическую (органическую).

Синдром позвоночной артерии можно разделить на три основные категории симптомов: головные боли с сопутствующими вегетативными нарушениями, нарушения равновесия и слуха, а также нарушения зрения. Головная боль обычно бывает пульсирующей или тупой, жгучей, постоянной, усиливающейся при длительном нахождении головы в определенном положении; она начинается в задней части черепа и распространяется на лицо. Проблемы, связанные с равновесием, могут включать пароксизмальное несистемное головокружение (ощущение головокружения) или системное головокружение; они могут сопровождаться легким снижением слуха или ошибочно диагностироваться как болезнь Меньера.

В глазах может потемнеть, появиться ощущение песка, искр или светобоязнь. Кроме того, может наблюдаться легкое изменение оттенка сосудов глазного дна. В случаях хронического и выраженного сужения сосудов возможно нарастание стойкой ишемии — органической фазы синдрома позвоночной артерии.

Заболевание позвоночной артерии проявляется как временными, так и длительными нарушениями мозгового кровообращения. Эти преходящие нарушения мозгового кровообращения выражаются в головокружении, нарушении равновесия, тошноте, рвоте, нарушениях артикуляции. Существуют и другие виды временной ишемии головного мозга, характерные для вертеброгенных поражений позвоночных артерий. Обычно они возникают при повороте или наклоне головы. При этом заболевании наблюдаются внезапные падения с сохранением сознания, которые могут продолжаться до нескольких минут (дроп-атаки), а также с потерей сознания продолжительностью от двух-трех минут до десяти-пятнадцати (синкопальные состояния). Как правило, эти симптомы ослабевают в горизонтальном положении.

После приступов наблюдаются такие физические признаки, как общая усталость, головная боль, шум в ушах, светобоязнь и вегетативная лабильность. Было высказано предположение, что эти пароксизмы обусловлены преходящей ишемией ствола мозга, в частности, либо области пирамидного перехода (при дроп-приступах), либо ретикулярной формации (при синкопальных приступах). По характеру гемодинамических нарушений: компрессионная,  ирритативная, ангиоспастическая, смешанная

Компрессионный тип ангиоспастического синдрома обусловлен сужением просвета сосуда вследствие механического сдавливания артериальной стенки. Ирритативный вариант обусловлен стимуляцией эфферентных симпатических волокон в позвоночном сплетении, приводящей к спазму. В большинстве случаев в медицинской практике наблюдается сочетание компрессионно-ирритативного типа. Этот синдром провоцируется раздражением рецепторов в зоне поражения ПДС и проявляется диффузными вегетососудистыми нарушениями, в основном связанными с поворотом головы. Патология нижних отделов шейного отдела позвоночника обычно протекает по компрессионно-раздражительному варианту, в то время как рефлекторный вариант чаще связан с патологией верхних отделов шейного отдела позвоночника.

Клинические варианты СПА

Синдром заднего шейного симпатического происхождения, клинически проявляющийся приступами головной боли в области шеи и затылка с иррадиацией в лобные области, как будто сняли шлем. Боль носит постоянный характер, особенно выражена при пробуждении из неудобного положения во сне или при движении головы. Она может носить пульсирующий или колющий характер и усиливается при поворотах шеи или в положении лежа. Головная боль сопровождается вегетативными нарушениями, слуховыми и вестибулярными расстройствами, зрительными проблемами.

Мигрень базилярного типа — это форма приступа головной боли, начинающаяся с нарушения зрения с обеих сторон, сопровождающаяся головокружением, атаксией, дизартрией, шумом в ушах. В фазе разгара приступа возникает сильная головная боль в затылочной области, сопровождающаяся рвотой, а в некоторых случаях и потерей сознания. Это состояние не обязательно вызвано компрессией ПА, но связано с сужением МА и/или ее ветвей. Ввиду прямой анатомической связи между МА и ПА, а также сходства симптомов с другими формами СпА этот синдром следует рассматривать в числе клинических показателей синдрома ПА.

Основные симптомы вестибуло-атактического синдрома проявляются в виде головокружения, дезориентации, помутнения в глазах, чувства дисбаланса, сопровождающегося тошнотой и рвотой. Все эти симптомы усиливаются при резком движении головы или длительном нахождении в одном положении.

Ушно-вестибулярный синдром подразумевает наличие слуховых нарушений, сопровождающихся головокружением. Симптомы часто включают шумы в голове или вокруг нее, ощущение «булавочных уколов», снижение слуха, трудности с пониманием шепота, изменения на аудиограмме и пароксизмальное несистемное головокружение (головокружение или ощущение неустойчивости). Также может наблюдаться шум в ушах, который может меняться в зависимости от положения тела.

Преходящая светобоязнь, мерцательная скотома, утомляемость и ухудшение зрения при чтении и других зрительных нагрузках являются частью офтальмологического синдрома. Симптомы конъюнктивита включают боль и ощущение инородного тела в глазах, покраснение конъюнктивы и повышенное выделение слез. Кроме того, возможны эпизоды, когда частично или полностью пропадает поле зрения, что обычно связано с положением головы.

Наиболее частыми проявлениями вегетативной дисфункции являются ощущение жара, дрожь, похолодание конечностей, повышенная потливость, изменение кожной чувствительности, проблемы с горлом или гортанью. Кроме того, могут наблюдаться резкие изменения в режиме сна и бодрствования. Во время обострения синдрома ПА эти признаки обычно сочетаются с одним или несколькими из перечисленных здесь синдромов.

Кратковременные нарушения кровообращения в вертебробазилярной области могут быть признаком ишемического синдрома ПА. Общими проявлениями могут быть: преходящие двигательные и сенсорные нарушения, частичная или полная слепота, гомонимная гемианопсия, атаксия, не связанная с головокружением, приступообразное головокружение с сопутствующей тошнотой и рвотой, диплопия, дисфагия или дизартрия.

Синдром Унтерхарншайдта (синкопальный вертебральный синдром) — состояние, приводящее к резкой потере сознания из-за нарушения кровотока, связанного с ретикулярной формацией ствола головного мозга, обычно провоцируемое резкими движениями головы или длительным удержанием позы.

Приступ быстрого падения связан с уменьшением притока крови к нижним отделам ствола мозга и мозжечка, что приводит к пирамидному параличу с резким наклоном головы с последующим быстрым восстановлением двигательных навыков.

Диагностические методы лечения

Диагностика СПА достаточно сложна в связи с полиморфизмом жалоб и клинической симптоматики. В клинической практике мы часто сталкиваемся как с гипер- так и с гиподиагностикой СПА.

Точная диагностика СПА может быть затруднена из-за многообразия и полиморфности симптомов, связанных с этим заболеванием. В клинической практике часто встречается как гипер-, так и недодиагностика этого заболевания. Часто гипердиагностика СпА является следствием неадекватного обследования пациента, особенно при наличии вестибуло-атактического или кохлеарного синдрома. Необходимо провести тщательное обследование, чтобы выявить первичный клинический синдром и сопоставить его с установленными описаниями СпА, а также обнаружить возможную экстравазальную компрессию или деформацию ПА.

Несмотря на наличие рентгенологических показателей, они могут не иметь прямой связи с отмечаемыми пациентами симптомами. Поэтому для установления типа процесса необходимо верифицировать компрессионное воздействие на ПА с помощью дуплексного сканирования или ультразвуковой допплерографии.

Мы считаем, что для подтверждения диагноза вертеброгенного СПА необходимо наличие 3 медицинских диагностических критериев.

Проявление одного или сочетания девяти клинических синдромов; изменения, выявляемые с помощью магнитно-резонансной (МРТ) и спиральной компьютерной томографии (КТ) с акцентом на шейный отдел позвоночника, включая остеохондроз, деформирующий спондилез в области унковертебральных суставов, подвывих суставных отростков позвонков, нестабильность и гипермобильность, аномалии костного ложа ПА и краниовертебрального перехода; а также дуплексное сканирование для оценки вертебральной допплерографии с функциональными нагрузками при поворотах, сгибании и разгибании головы, что позволяет выявить компрессию позвоночных артерий, асимметрию линейной скорости кровотока в позвоночных артериях, вазоспастические реакции как в позвоночных, так и в магистральных артериях, а также гиперреактивность на функциональные пробы.

Осложнения заболевания

Если не лечить или лечить неадекватно, могут возникнуть следующие последствия: нарушение кровоснабжения участка мозга, приводящее к преходящим неврологическим проблемам, таким как невнятная речь и временная потеря функции руки или ноги (транзиторная ишемическая атака). Если игнорировать эту ситуацию, то инсульт может произойти из-за закупорки одной из позвоночных артерий. Организм попытается компенсировать недостаток питания мозга повышением артериального давления. Последствия такого поведения проявляются не только в головном мозге, но и оказывают негативное влияние на сердце и глаза. Частые головокружения, потери сознания, нарушения координации и равновесия могут привести к неспособности работать или даже ухаживать за собой.