Ультразвуковое исследование при лечении синдрома Титце

Этиология и эпидемиология

Синдром Титце — это заболевание неизвестной этиологии, проявляющееся болью и болезненностью в парастернальных суставах. Это редкая причина боли в грудной клетке, которая, как известно, поражает людей в возрасте до 40 лет, в основном во втором и третьем десятилетиях. Соотношение мужчин и женщин считается равным, но точная частота и распространенность этого заболевания остаются неизвестными. Синдром Титце встречается одинаково на правой и левой сторонах грудной клетки. Туберкулез считается этиологическим фактором, но это никогда не было доказано. У 80% пациентов поражается один участок, чаще всего второй или третий реберно-хрящевой сустав. Клинически синдром характеризуется воспалением реберного хряща. Это связано с постепенным или быстрым возникновением боли и отека верхнего реберного хряща в реберно-хрящевом соединении. Боль усиливается при кашле, чихании и движении грудной клетки. Системных симптомов или аденопатии нет.

Обычная рентгенография с использованием обычной пленки и томография не помогают в изучении заболевания, поскольку в хрящевом воспалении нет заметной непрозрачности. Сцинтиграфические исследования с использованием дифосфоната 67Ga и 99mTc также не помогли.

Лечение

Лечение Синдрома Титце носит консервативный характер. Ограничение движения пораженного реберно-хрящевого хряща путем ограничения активности и пероральные нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) с местными средствами или без них обычно адекватны для лечения Синдрома Титце. Местное применение холода к пораженному участку может уменьшить отек тканей. Это основано на клиническом опыте и широко распространенной практике, но этот подход не был подтвержден в рандомизированных исследованиях. Варианты НПВП включают напроксен натрия (таблетка 220 мг, 2 х 1 или 2 х 2 таблетки в день), ибупрофен (таблетка 200 мг, 3-4 х 2-3 таблетки в день) и флурбипрофен (таблетка 100 мг, 2 х 1 таблетка в день). Не существует единого мнения относительно продолжительности лечения НПВП; мы предпочитаем лечить пациентов с диагнозом Синдрома Титце в течение 3 недель.

Обучение пациента должно включать рекомендации по воздержанию от подъема тяжелых предметов, физических упражнений и занятий спортом, включая движения грудной клетки (например, плавание, тяжелая атлетика, боевые искусства), толкание тяжелых предметов, ношение сумок на плече пораженной стороны и применение массажа пораженной реберно-хрящевой кости.

В нашей клинике мы предлагаем пациентам с Синдрома Титце внести эти изменения в образ жизни в течение 3 недель. Пациентов также следует уведомить о том, что Синдрома Титце является хроническим заболеванием и часто наблюдаются рецидивы. Следует объяснить, что отек может немного уменьшиться при лечении и изменении образа жизни, но не может полностью исчезнуть. Обучение пациентов также должно учитывать общую проблему этих пациентов: боль в груди имеет некардиальное происхождение. Боль может воспроизводиться при определенных физических нагрузках во время амбулаторного обследования, что может помочь успокоить пациента.

Предлагается назначить повторный прием через четыре-шесть недель после первичного осмотра, чтобы успокоить пациента, оценить эффективность начальной терапии, необходимость дополнительной терапии или дальнейшего диагностического обследования. В рефрактерных случаях, не реагирующих на пероральные НПВП, а также пациентов, сообщающих об увеличении отека грудной стенки, следует направить их к торакальному хирургу для дальнейшей диагностики и лечения. В этих рефрактерных или тяжелых случаях при Синдром Титце можно выполнить местные инъекции кортикостероидов для облегчения симптомов. Увеличение отека грудной стенки может быть вторичным по отношению к растущей опухоли хряща, поэтому необходимо дальнейшее диагностическое обследование в клинике торакальной хирургии.

Хирургическое лечение проводится лишь редкому числу пациентов, которые невосприимчивы к медикаментозному лечению и имеют низкое качество жизни из-за Синдрома Титце. В местах резекции реберно-хрящевого хряща обычно образуется гипертрофический рубец, что является важной косметической причиной неудовлетворенности пациентов и, следовательно, снижения качества жизни.

Медикаментозная блокада

В пораженный реберно-хрящевой сустав вводим комбинацию из 15 мг кеналог или бетаметазон триамцинолона и 1 мл 2% раствора лидокаина.

После клинической оценки проводится ультразвуковое исследование, которое повторяется сразу после инъекции, затем через 1 и 4 недели. Ненормальный эхо-сигнал проявлялся в виде неоднородного повышения эхогенности с интенсивной широкой задней акустической тенью.

Гипоэхогенность и уменьшение размеров реберного хряща наблюдались через 1 неделю после местной инъекции стероидов при отсутствии задней акустической тени. Ультразвуковое исследование реберного хряща выполняется легко и быстро. Мы считаем, что ультразвуковое исследование должно быть предпочтительной процедурой скрининга при синдроме Титце. Локальные инъекции стероидов доказали свою клиническую безопасность и эффективность при лечении пациентов с синдромом Титце.

Пациенты и методы

У пациентов в анамнезе не было травм грудной клетки или симптомов системных заболеваний. Обследование пациента включало полный сбор анамнеза, рентгенографию грудной клетки, ЭКГ, физикальный осмотр, общий анализ крови, СОЭ, СРБ, РАФ, содержание мочевой кислоты в сыворотке крови, КФК-МВ, ЛДГ и анализ мочи.

Инструментальная диагностика

Ультразвуковая картина реберного хряща у пациентов проявляется в виде однородной гипоэхогенной области овальной формы с отсутствием задних акустических теней при продольном сканировании. Хрящ выглядит как лента в форме однородной гипоэхогенной области при поперечном сканировании без заднего акустического затенения рисунке 1.

Рисунок 1. У пациента с нормальным реберно-хрящевым соединением при продольном УЗИ (А) обнаружена однородная гипоэхогенная область овальной формы, а при поперечном УЗИ (Б) — область в форме ленты. Обратите внимание на отсутствие точечного гиперрефлексивного эха или заднего акустического затенения (10 МГц).

У пациентов с клиническим диагнозом синдром Титце наблюдается аномальное появление эха. Размер исследованного реберного хряща увеличился по сравнению с контралатеральным симметричным. Наблюдалось повышение эхогенности патологического хряща с точечным гиперрефлексивным эхом и интенсивной широкой задней акустической тенью рисунке 2.

Рисунок 2, реберно-хрящевое соединение, на котором видны сонографические изменения с правой стороны (А) по сравнению с нормальной левой стороной (Б). Обратите внимание на точечное гиперрефлексивное эхо, интенсивное заднее акустическое затенение и увеличенный размер пораженного реберно-хрящевого хряща (А) (5 МГц).

Сразу после инъекции стероида не наблюдалось уменьшения размера реберного хряща. Немедленных изменений в эхо-характеристике пролеченного реберного хряща не произошло. Гипоэхогенность была выявлена при ультразвуковом исследовании через 1 неделю после инъекции у пациентов с синдромом Титце.

Размер пораженного реберного хряща уменьшился в среднем на 82%. Заднее акустическое затенение отсутствовало во всех исследованных в реберных хрящах пациентов Титце через 1 неделю после местных инъекций стероидов рисунке 3.

На рисунке 3 УЗИ — снимок пораженного четвертого реберно-хрящевого соединения, показывающий увеличенную гипоэхогенную область овальной формы до местной инъекции (А) и такой же вид через 1 неделю после инъекции (Б). Обратите внимание на уменьшение размера и отсутствие заднего акустического затемнения (10 МГц).

Клиническое обследование пациентов через 1 неделю после инъекции выявило полное исчезновение симптомов. Это показало сильную корреляцию между клиническими изменениями и результатами УЗИ у пациентов с синдромом Титце.

Заключение

Синдром Титце характеризуется болезненным отеком реберного хряща; его патогенез неизвестен. Диагноз является клиническим, поскольку не существует никаких характерных лабораторных или рентгенологических данных. Хотя традиционные рентгенологические методы (обычные пленки, обычная томография) помогают исключить поражения костей, но не выявляют поражения хрящей.
Увеличение объема реберного хряща и структурные изменения могут быть продемонстрированы с помощью ультразвукового исследования, а также компьютерной томографии (КТ).

Доказано, что КТ является эффективным неинвазивным методом визуализации реберного хряща у пациентов с Синдром Титце. Выявленные отклонения при КТ включают отек и/или неравномерную кальцификацию пораженного реберного хряща, отек мягких тканей надхрящницы и околосуставной костный склероз. Однако компьютерная томография сопряжена с риском ложноположительных или ложноотрицательных результатов из-за эффекта частичного объема (будь то в абсолютном выражении или по отношению к контралатеральному ребру) и неправильного положения пациента.

Это исследование свидетельствует о том, что ультразвуковое исследование имеет некоторые преимущества перед компьютерной томографией в диагностике синдрома Титце. Ультразвуковое исследование позволило врачу провести дифференциальный диагноз между сомнительным синдромом Титце и физиологической реберно-хрящевой кальцификацией. Ультразвуковое исследование также позволяет выбрать оптимальный вариант сканирования для получения достоверного сравнения двух сторон. УЗИ — это простой, безопасный, неинвазивный метод, который доступен во многих клиниках.

Пациентам с синдромом Титце могут помочь местные инъекции стероидов. Внутрисуставная терапия кортикостероидами зарекомендовала себя как надежный метод местного облегчения боли и отека пораженного артритом сустава. Этот метод эффективен и безопасен при условии соблюдения правил асептики.

Мы используем гексацетонид триамцинолона, который плохо растворим в воде и является одним из средств самого длительного действия. Клинически было доказано, что у пациентов Титце наблюдается мощное и долговременное уменьшение воспаления реберно-хрящевых суставов. Смешивание суспензии глюкокортикоидов с местным анестетиком лидокаина гидрохлоридом помогает облегчить боль.

Ультразвуковое исследование показало, что местная стероидная терапия была значительно эффективна в снижении болезненности и степени отека хряща в течение 1 недели после инъекции. Стойкая противовоспалительная активность местной терапии сохранялись в течение более длительного времени, что было продемонстрировано при последующем УЗИ-обследовании на 4-й неделе. Хорошая корреляция УЗИ-процедуры с клиническими данными позволяет предположить, что сонография является полезным объективным методом мониторинга реакции на лечение пациентов с синдромом Титце.

Ультразвуковое исследование реберного хряща следует проводить чаще, чем принято в настоящее время. Метод прост в освоении, быстр в выполнении и неинвазивен. Ультразвуковое исследование может выявить патологические изменения в клинически и рентгенологически нормальных реберно-хрящевых суставах у пациентов с переднегрудными болями. УЗИ должно быть предпочтительной процедурой скрининга при синдроме Титце с появлением таких технологических новшеств, как высокочастотные датчики и ультразвуковое оборудование в режиме реального времени. Метод ультразвукового исследования с высоким разрешением должен широко использоваться врачами. Доказано, что местные инъекции стероидов являются клинически безопасными, эффективными и длительными при лечении пациентов с синдромом Титце.