Аннотация
Боль в спине — одна из самых распространенных жалоб, с которыми пациенты обращаются к врачам. У двух третей населения повышен индекс массы тела (ИМТ), что указывает на избыточный вес или ожирение. Когда-то считалось, что избыточный вес создает нагрузку на поясницу и приводит к боли, однако исследователи сообщают о противоречивой связи между весом и болью в спине. Напротив, более поздние исследования показывают, что повышенный ИМТ связан с болью в спине и другими болевыми синдромами опорно-двигательного аппарата из-за наличия хронического системного воспалительного процесса. Это позволяет предположить, что взаимосвязь между ИМТ и болями в опорно-двигательном аппарате требует более детального изучения.
Адипопатия, или синдром “больного жира”, — это термин, обозначающий повышенный ИМТ, который связан с хроническим системным воспалительным состоянием, чаще всего называемым метаболическим синдромом. Наилучшие имеющиеся данные свидетельствуют о том, что наличие адипопатии определяет, будет ли повышенный ИМТ способствовать выражению боли в опорно-двигательном аппарате. Нередко врачи не могут определить наличие адипопатии / метаболического синдрома.
Введение
Повышенный ИМТ, обусловленный увеличением массы жировой ткани, быстро становится нормой нашего современного общества. В Соединенных Штатах примерно шестьдесят пять процентов взрослых в возрасте 20 лет и старше имеют либо избыточный вес, либо страдают ожирением. Несмотря на связь между ожирением и диабетом, болезнями сердца и другими хроническими заболеваниями, ожирение или полнота могут быть неверно истолкованы как просто избыточное накопление калорий из-за переедания, а не как гиперактивный иммунный / эндокринный орган, который может вызывать хроническое системное воспаление.
Исторически сложилось так, что исследования выявили слабую связь между массой тела и болью в пояснице, а рекомендации по лечению боли в пояснице не включали диету и снижение веса. По-видимому, необходимо пересмотреть эту точку зрения, поскольку повышенный индекс массы тела считается фактором риска хронизации боли в пояснице, а недавние исследования показали, что пациенты с избыточным весом и ожирением подвержены более высокому риску возникновения боли в опорно-двигательном аппарате, как и пациенты с метаболическим синдромом и диабетом 2-го типа. Например, люди с избыточным весом и ожирением чаще страдают от головной боли напряжения или мигрени, фибромиалгии, болей в животе и хронической боли в разных частях тела. Исследования показали, что повышенный индекс массы тела способствует возникновению болей в пояснице. Люди с ожирением и уровнем высокочувствительного С-реактивного белка выше 3 мг/дл чаще жалуются на боли в пояснице по сравнению с людьми с ожирением и нормальным уровнем.
Исследования показали, что у пациентов с метаболическим синдромом чаще встречаются локальные и распространенные боли в опорно-двигательном аппарате. Распространенность болей в шее выше у пациентов с метаболическим синдромом. Боль в плече связана с метаболическим синдромом. Тендинопатия ахиллова сухожилия, надколенника и локтя связана с метаболическим синдромом. Риск грыжи поясничного диска повышается при метаболическом синдроме. Боль в пояснице и иррадиирующая боль связаны с повышенным содержанием липидов в сыворотке крови и факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний. Остеоартрит также усугубляется метаболическим синдромом. У пациентов с диабетом 2-го типа снижена подвижность всех суставов по сравнению с контрольной группой, подобранной по возрасту и весу, и у них чаще развивается стеноз позвоночного канала по сравнению с людьми, не страдающими диабетом. Диабет 2-го типа также повышает риск возникновения грыжи межпозвоночного диска как в шейном, так и в поясничном отделе позвоночника.
Термин «адипозопатия» был предложен для описания воспалительного состояния «больного жира» в отличие от состояния избыточного веса без воспаления. Другими словами, не все пациенты страдают от хронического воспаления при увеличении массы жировой ткани. Это может быть причиной ранее наблюдавшихся противоречивых корреляций между повышенным ИМТ и болью в пояснице. Появляющиеся данные свидетельствуют о том, что адипозопатия и связанный с ней метаболический синдром приводят к хроническим болям, поскольку сопутствующее им не проходящее системное воспаление является патофизиологическим состоянием, которое усиливает болевые ощущения в поврежденных/дисфункциональных тканях опорно-двигательного аппарата и препятствует заживлению и устранению боли. Эта точка зрения согласуется с доказательствами того, что хроническое непрекращающееся воспаление связано с множеством, казалось бы, не связанных между собой хронических заболеваний, таких как боль в пояснице, артрит, атеросклероз, рак, хроническая обструктивная болезнь лёгких, астма, воспалительные заболевания кишечника, нейродегенеративные заболевания, рассеянный склероз, псориаз и ревматоидный артрит.
Таким образом, понимание природы хронического воспаления, адипозопатии и метаболического синдрома важно для понимания и лечения болей в пояснице и других состояний, с которыми часто сталкиваются мануальные терапевты. В оставшейся части этого комментария мы обсудим эти темы.
Что такое хроническое системное воспаление?
Хроническое системное воспаление — это «состояние» организма, которое развивается с течением времени и постепенно приводит к проявлению хронического заболевания. Хотя такой взгляд на воспаление не является новым, он еще не получил широкого распространения в учебниках по физиологии и патологии, где воспаление по-прежнему обычно рассматривается в контексте локальной физической травмы или инфекции. В традиционном контексте воспаление рассматривается как нормальная реакция на острую травму/инфекцию, которая приводит к заживлению тканей и снятию воспаления. Поскольку хроническое воспаление обычно не рассматривается в учебниках по физиологии, это может привести к неправильному пониманию природы распространенных заболеваний опорно-двигательного аппарата, лучшим примером которых является остеоартрит.
Остеоартрит (ОА) по-прежнему считается «невоспалительным, вызванным износом» заболеванием, несмотря на то, что за последние несколько десятилетий появились доказательства того, что это хроническое воспалительное заболевание. На самом деле суставы при ОА воспалены и в них происходят те же воспалительные процессы, что и в атеросклеротических сосудах. И вопреки ожиданиям, хондроциты участвуют в разрушении хряща, высвобождая медиаторы воспаления. Появляется всё больше доказательств того, что, как и в случае с атеросклерозом, остеоартрит является локальным проявлением системного воспаления. Интересно, что метаболический синдром связан с развитием остеоартрита.
Хотя это трудно представить, по сравнению с травмой или инфекцией, организм реагирует схожим образом на «неявные» гомеостатические нарушения. Недостаток сна, стресс, малоподвижный образ жизни и продукты с высоким гликемическим индексом способствуют высвобождению клетками медиаторов воспаления, в первую очередь провоспалительных цитокинов, таких как интерлейкин-1β (IL-1), интерлейкин-6 (IL-6) и фактор некроза опухоли α (TNF). Другими словами, иммунные клетки высвобождают одни и те же медиаторы независимо от того, есть ли явное повреждение тканей или вредные для гомеостаза факторы, такие как недостаток сна, стресс и высокогликемическая пища.
Клиническое проявление системного провоспалительного состояния развивается со временем и варьируется у разных пациентов, что затрудняет выявление конкретных причинно-следственных связей. Тем не менее известно, что хроническое воспаление, хотя и неспецифично с точки зрения симптомов, является патофизиологическим состоянием, наблюдаемым при большинстве хронических заболеваний, таких как депрессия, астма, атеросклероз, ревматоидный артрит, диабет, остеопороз, болезнь Альцгеймера, рак и остеоартрит.
Хотя клиническая выраженность системного провоспалительного состояния у разных пациентов различается, они обычно сообщают о плохом самочувствии и подавленном настроении, которые являются факторами риска хронизации боли. Это воспалительное «состояние» плохого самочувствия и депрессии может быть вызвано у многих пациентов при введении интерферона, который заставляет иммунные клетки вырабатывать провоспалительные цитокины. В результате у значительного числа пациентов может развиться подавленное настроение, сильная усталость, вялость, раздражительность, эмоциональная нестабильность, социальная изоляция, рассеянность и полноценная клиническая депрессия, которая проходит после прекращения терапии цитокинами. Прямое введение IL-1 и ФНО животным вызывает симптомы болезни, депрессии и боли в зависимости от дозы.
Измерения циркулирующих уровней высокочувствительного С-реактивного белка (hsCRP) подтверждают утверждение о том, что средний пациент в Соединенных Штатах страдает воспалением средней или высокой степени, что может объяснить, почему депрессия, усталость, плохое самочувствие и боль являются такими распространенными симптомами. Уровни hsCRP <1, 1-3 и >3 мг/ л обозначают более низкий, умеренный и более высокий относительный риск будущих сосудистых событий; однако на практике эти значения следует интерпретировать как низкое, умеренное и высокое системное воспаление. Имея это в виду, средний американец среднего возраста имеет умеренное воспаление с уровнем hsCRP около 1,5 мг/л; однако примерно у 25% населения США наблюдается сильное воспаление с уровнем hsCRP более 3 мг / л. Рекомендуемые противовоспалительные изменения в поведении для снижения hsCRP включают диету, физические упражнения, снижение веса и отказ от курения.
Адипопатия и хроническое воспаление
К набору веса и развитию ожирения приводят многочисленные взаимосвязанные факторы, наиболее распространённым из которых является положительный баланс калорий в сочетании с малоподвижным образом жизни. Недостаток сна и стресс также способствуют ожирению, увеличивая потребление вкусной пищи из-за повышенной выработки грелина и других гормонов. Сон продолжительностью менее 6 часов в сутки может свести на нет усилия по снижению веса с помощью диеты, а сон продолжительностью менее 6 часов или более 9 часов связан с усилением боли на следующий день. Кроме того, недостаток сна и стресс независимо друг от друга способствуют системному воспалению. Малоподвижный образ жизни также связан с системным воспалением, которое можно контролировать с помощью физических упражнений. Лиз и Бут зашли так далеко, что назвали недостаток физической активности «синдромом смерти от малоподвижного образа жизни». Недостаток физической активности приводит к увеличению ИМТ [112], ухудшению самооценки здоровья и депрессии, каждая из которых является фактором риска развития хронической боли в пояснице.
Современный американский рацион в основном состоит из рафинированных продуктов, не содержащих питательных веществ, таких как сахар, мука и рафинированные масла. Современный американский рацион примерно на 20% состоит из рафинированного сахара, на 20% — из рафинированных злаков, на 20% — из рафинированных масел, на 15–20% — из жирного мяса и на 10% — из молочных продуктов [1]. Обратите внимание, что среднестатистический американец практически не ест овощи и фрукты, а подавляющее большинство калорий (40%) поступает из рафинированного сахара и муки. Малоизвестно, что высококалорийная пища, состоящая из рафинированных углеводов и липидов, приводит к немедленной постпрандиальной реакции, которая проявляется в виде гиперкоагуляции, симпатической гиперактивности, дисфункции эндотелия и высвобождении медиаторов воспаления, таких как цитокины и С-реактивный белок. Постпрандиальное воспаление может возникать до существенного повышения ИМТ, однако такое питание в конечном итоге приводит к увеличению жировой ткани.
По мере увеличения количества жировой ткани происходит фундаментальное изменение метаболической активности жировой ткани. У людей с нормальным весом адипоциты выполняют противовоспалительную функцию, высвобождая адипонектин и противовоспалительный интерлейкин-10, которые способствуют укреплению здоровья и восстановлению организма. Адипонектин поддерживает чувствительность к инсулину и биогенез митохондрий в скелетных мышцах, а интерлейкин-10 обладает обезболивающими и противовоспалительными иммуномодулирующими свойствами.
Напротив, по мере увеличения размера адипоцитов, что связано с повышением ИМТ, в жировой ткани может произойти метаболический сдвиг, в результате которого у некоторых пациентов развивается системное хроническое воспалительное состояние. Действительно, у людей с ожирением и без него были измерены уровни циркулирующих медиаторов воспаления, таких как высокочувствительный С-реактивный белок, фактор некроза опухоли и интерлейкин-6. У людей с ожирением увеличение веса, ИМТ, окружности талии, окружности бёдер и соотношения окружности талии к окружности бедер коррелировало с повышением уровня медиаторов воспаления. Эти неинвазивные измерения можно легко использовать в клинической практике, чтобы получить представление о потенциальном воспалительном процессе или болевом синдроме у пациента.
В нормальной жировой ткани обычно присутствует небольшое количество макрофагов, и они находятся в неактивном состоянии «M2». Однако по мере увеличения адипоцитов тучные клетки, лимфоциты и макрофаги могут активно проникать в жировую ткань, что приводит к преобразованию макрофагов из состояния «M2» в состояние «M1», или активированное. Такое сочетание иммунных клеток заставляет жировую ткань вести себя как гиперактивный иммунный орган, который способствует хроническому системному воспалению. Действительно, «адипозопатия» — это состояние, при котором иммунные клетки жировой ткани ведут себя так, что имитируют бактериальную инфекцию и аутоиммунные заболевания. Таким образом, неудивительно, что люди с избыточным весом чаще страдают от боли, недомогания и депрессии.
Адипопатия, метаболический синдром и проявление боли
По мере того как окружность талии человека продолжает увеличиваться из-за роста массы жировой ткани, могут меняться и другие показатели здоровья/болезней, такие как уровень глюкозы в крови натощак, уровень триглицеридов в крови натощак и артериальное давление, а также уровень холестерина липопротеинов высокой плотности (ЛПВП). Эти пять показателей отражают наличие адипозопатии и являются факторами риска метаболического синдрома, для постановки диагноза которого необходимо наличие как минимум трех из них. Ниже приведён пример того, как можно отслеживать предикторы метаболического синдрома и другие провоспалительные маркеры в клинических условиях.
Принимая во внимание показатели метаболического синдрома, интерпретацию значений уровня глюкозы и триглицеридов можно уточнить, чтобы отразить важные постпрандиальные воспалительные реакции. Популяционные исследования показали, что уровень глюкозы натощак ниже 90 мг/дл может быть связан с уровнем глюкозы через 2 часа после приёма пищи выше 200 мг/дл, что является диагностическим признаком диабета 2-го типа. Уровень глюкозы в крови через 2 часа после приёма пищи менее 140 мг/дл свидетельствует о нормальном усвоении глюкозы; однако появляются данные, указывающие на то, что идеальное значение может быть ниже. В то время как уровень триглицеридов натощак 150 мг/дл является пороговым значением для метаболического синдрома, уровень триглицеридов натощак 90 мг/дл или ниже лучше предсказывает реакцию на прием пищи.
Пониженный уровень холестерина ЛПВП в крови обычно рассматривается как фактор риска образования атеросклеротических бляшек. Однако ЛПВП также играют ключевую роль в связывании поглощаемого эндотоксина, обеспечивая низкий базовый уровень эндотоксина в крови, поэтому пониженный уровень холестерина ЛПВП может способствовать хронической эндотоксинемии и системному воспалению. Кроме того, когда ЛПВП перегружены эндотоксином, возникает множество провоспалительных и атерогенных последствий, в том числе подавление активности лецитин-холестерин-ацилтрансферазы и массы белка-переносчика эфиров холестерина, а также снижение способности выводить холестерин, что влияет на боль в опорно-двигательном аппарате. Как упоминалось во введении, несколько исследований выявили взаимосвязь между липидами в сыворотке крови, факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний и выраженностью боли в пояснице и иррадиирующей боли. Дефицит витамина D также связан с хроническим воспалением, метаболическим синдромом и болью в пояснице.
Примерно у 25% людей в возрасте 40–49 лет, у 35% людей в возрасте 50–59 лет и у 45% людей старше 60 лет может быть провоспалительный метаболический синдром. Другими словами, у 25–40% взрослого населения наблюдается хроническое воспаление в состоянии голода, которое усиливается при многократном приеме пищи, что приводит к острому постпрандиальному воспалению, описанному ранее. Если у пациента выявлен метаболический синдром, это означает, что он перешёл в состояние хронического воспаления, о чём свидетельствует множество воспалительных изменений
Известно, что провоспалительный метаболический синдром способствует развитию множества заболеваний, включая диабет 2-го типа, рак, сердечно-сосудистые заболевания, инсульт, гипертонию, синдром поликистозных яичников, неалкогольную жировую болезнь печени, желчнокаменную болезнь, апноэ во сне, акне, близорукость, облысение у мужчин и раннее половое созревание. Учитывая такое разнообразие проявлений заболеваний, связанных с метаболическим синдромом, неудивительно, что более высокая постпрандиальная гликемия считается «универсальным механизмом прогрессирования заболеваний».
Несмотря на его очевидную распространённость и связанные с ним риски для здоровья, врачи общей практики нередко не распознают наличие метаболического синдрома. Важно, чтобы специалисты по мануальной терапии избегали этой ошибки. Как было описано ранее, метаболический синдром и диабет 2-го типа связаны с более частыми проявлениями распространенных болезненных состояний опорно-двигательного аппарата, с которыми мануальные терапевты сталкиваются каждый день. Кроме того, наличие метаболического синдрома напрямую связано с проявлениями депрессии и низкой самооценкой здоровья, которые являются известными факторами риска хронической боли в пояснице .
Знание взаимосвязи между метаболическим синдромом и болью может быть очень важным, поскольку без него мануальные терапевты могут ошибочно полагать, что болезненные состояния, не поддающиеся мануальной терапии, представляют собой «синдромы центральной сенсибилизации», поскольку часто считается, что если мануальная терапия не помогает, то периферическая система больше не повреждена или воспалена. Напротив, как было сказано ранее, складывается впечатление, что воспалительная реакция, вызванная метаболическим синдромом, накладывается на области напряжения или предшествующие травмы и замедляет заживление тканей и/или приводит к постоянной ноцицепции.
Поскольку провоспалительный метаболический синдром является предшественником диабета 2-го типа, неудивительно, что диабет 2-го типа — это воспалительное заболевание. По крайней мере, ещё в 2002 году в обзорных статьях описывалось, как хроническое воспаление является причиной резистентности к инсулину и диабета 2-го типа. Когда исследования показывают, что у диабетиков 2-го типа значительно больше осложнений после операции по сращению позвонков, не стоит думать, что это происходит только потому, что у них диабет и они плохо заживают. Хотя это и так, правильным будет считать, что диабет — это неизлечимое состояние, потому что это хроническое воспалительное заболевание.
Помимо провоспалительных химических веществ у пациентов с диабетом 2-го типа также повышено содержание циркулирующих провоспалительных простагландинов, вызывающих боль, по сравнению с контрольной группой. Неудивительно, что у таких пациентов чаще возникают различные болевые синдромы, связанные с опорно-двигательным аппаратом. Следует отметить, что у пациентов с диабетом 2-го типа нарушен метаболизм протеогликанов в межпозвоночных дисках, что может способствовать ослаблению кольцевых волокон и грыже диска. Следует учитывать, что микроанатомия опорно-двигательного аппарата может меняться при наличии хронических воспалительных заболеваний, таких как ожирение, метаболический синдром и диабет 2-го типа. Недавние исследования тендинопатии подтверждают это утверждение.
Хотя окружность талии более 40 дюймов у мужчин является фактором риска развития метаболического синдрома, не следует полагать, что показатели ниже 40 дюймов не связаны с воспалением и адипозопатией. Недавнее исследование показало, что у бессимптомных мужчин в возрасте 40 лет и старше с окружностью талии более 33 дюймов наиболее часто встречается тендинопатия ахиллова сухожилия по результатам ультразвукового исследования. Более раннее исследование с участием элитных волейболисток также показало, что размер талии выше 33 дюймов был связан с повышенным риском патологии сухожилий; в данном случае, тендинопатии надколенника. Хотя традиционным выводом было бы то, что механическая нагрузка может быть причиной тендинопатии у таких спортсменов, авторы предоставили дополнительную информацию:
«Обхват талии — хороший показатель количества жировой ткани в брюшной полости, и эта ткань высвобождает свободные жирные кислоты в кровоток во время липолиза адипоцитов, а также провоспалительные цитокины. Свободные жирные кислоты и цитокины связаны с такими заболеваниями, как болезни сердца и диабет. Эти биохимические вещества также могут негативно влиять на функцию и метаболизм сухожилий и предрасполагать к патологиям и аномальным изображениям. Таким образом, обхват талии может оказывать как биохимическое, так и механическое влияние на развитие патологии сухожилия надколенника».
Хотя известно, что центральное скопление жировой ткани вредно для сухожилий (21), маловероятно, что повышенная нагрузка является достаточным объяснением развития тендинопатии. Более вероятно, что сухожилия повреждаются из-за провоспалительных метаболических факторов, связанных с повышенным ИМТ, например, «известно, что в сухожилиях откладываются липиды, у людей с разрывом ахиллова сухожилия наблюдается высокий уровень холестерина, а этерифицированная фракция холестерина повышена в биоптатах ахиллова сухожилия у пациентов с тендинопатией». Другими словами, известно, что жировая ткань влияет на анатомию и, следовательно, на целостность опорно-двигательного аппарата, возможно, делая его более восприимчивым к травмам при механической нагрузке. Эти исследования подтверждают предположение о том, что «возможно, следует пересмотреть наше представление о тендинопатии как о сердечно-сосудистом заболевании (ССЗ)» и что «возможно, лечение факторов риска ССЗ улучшит лечение тендинопатии».
Рекомендации по лечению
Хотя цель этого комментария не в том, чтобы предоставить подробные или конкретные рекомендации по лечению, поскольку они могут различаться у разных пациентов, уместно упомянуть общие соображения по лечению. Растущее количество доказательств ясно указывает на то, что провоспалительные процессы в организме являются причиной и/или следствием болевых синдромов в опорно-двигательном аппарате, и поэтому при обследовании пациентов следует учитывать возможность изменения химического состава организма, особенно при выявлении повышенного ИМТ.
Хотя не все пациенты с повышенным ИМТ страдают от хронического воспалительного процесса, повышенный ИМТ следует рассматривать как потенциальный фактор, провоцирующий/усугубляющий боль в опорно-двигательном аппарате. Факторы риска могут помочь определить, у каких пациентов наблюдается системное воспаление. Некоторые из них являются прямыми маркерами, в том числе глюкоза, триглицериды, холестерин ЛПВП, высокочувствительный С-реактивный белок и витамин D, а остальные являются косвенными маркерами воспаления.
Подход к лечению, направленный на уменьшение проявлений адипозопатии и метаболического синдрома, может включать в себя множество изменений в образе жизни, направленных на борьбу с воспалением, в том числе изменение рациона питания, прием пищевых добавок, борьбу со стрессом, физические упражнения и обеспечение достаточного количества сна. В зависимости от подготовки специалиста, сферы его деятельности и потенциальной необходимости в фармакологическом вмешательстве, вероятно, потребуется совместное ведение некоторых пациентов.
Заключение
Исторически сложилось так, что повышенный индекс массы тела рассматривался как запас избыточной энергии, возникающей из-за переедания и/или недостаточной физической активности. До недавнего времени системные провоспалительные метаболические последствия повышенного индекса массы тела были неизвестны, что требует от врачей пересмотра своих взглядов на влияние увеличения веса на здоровье человека.
Повышенный индекс массы тела может быть связан или не быть связан с болью в пояснице и другими болевыми синдромами опорно-двигательного аппарата. Однако, поскольку метаболический синдром является универсальным фактором, влияющим на развитие заболеваний, в том числе болевых синдромов опорно-двигательного аппарата, специалисты по хиропрактике обязаны выявлять пациентов из группы риска. Выявление адипозопатии и метаболического синдрома может оказать существенное влияние на здоровье населения, поскольку у пациентов могут наблюдаться только болевые синдромы опорно-двигательного аппарата, но при этом присутствовать хроническое воспаление, которое способствует развитию сердечно-сосудистых заболеваний, рака и других хронических заболеваний.